L'implementazione di u pianu di cuntrollu di l'infezzione da Strongyloides stercoralis hè unu di i scopi di a roadmap 2030 di l'Organizazione Mondiale di a Salute. U scopu di stu travagliu hè di valutà l'impattu pussibule di duie strategie di chimioterapia preventiva (PC) in termini di risorse ecunomiche è di statu di salute nantu à a situazione attuale (Strategia A, senza PC): Ivermectin per i zitelli in età scola (SAC) è A dosing per adulti (strategia B) è ivermectin sò solu utilizati per SAC (strategia C).
U studiu hè statu realizatu à l'IRCCS Sacro Cuore Don Calabria Hospital in Negrar di Valpolicella, Verona, Italia, Università di Firenze, Italia, è OMS in Genève, Svizzera da maghju 2020 à aprile 2021. I dati di stu mudellu sò estratti da a literatura. Un mudellu matematicu hè statu sviluppatu in Microsoft Excel per valutà l'impattu di e strategie B è C nantu à una populazione standard di 1 milione di sughjetti chì vivenu in i zoni induve a strongyloidiasis hè endemica. In u scenariu basatu in casu, una prevalenza di 15% di strongyloidiasis hè stata cunsiderata; tandu e trè strategie sò stati valutati sottu à diversi limitu epidemicu, chì varieghja da 5% à 20%. I risultati sò riportati cum'è u numeru di sughjetti infettati, u numeru di morti, u costu è u rapportu di efficacità incrementale (ICER). I periodi di 1 annu è 10 anni sò stati cunsiderati.
In u scenariu basatu in casu, in u primu annu di l'implementazione di e strategie B è C di i PC, u numeru di infizzioni serà ridutta significativamente: da 172 500 casi secondu a strategia B à 77 040 casi, è secondu a strategia C à 146 700 casi. U costu supplementu per persona recuperata hè paragunatu cù nisun trattamentu in u primu annu. I dollari americani (USD) in strategie B è C sò 2.83 è 1.13, rispettivamente. Per sti dui strategie, cum'è a prevalenza aumenta, u costu di ogni persona ricuperata hè in una tendenza discendente. A Strategia B hà un numeru più grande di morti annunciati cà C, ma a strategia C hà un costu più bassu di annunzià una morte cà B.
Questa analisi permette di stimà l'impattu di dui strategie di PC per cuntrullà a strongyloidiasis in quantu à u costu è a prevenzione di l'infezzione / a morte. Questu pò rapprisintà a basa per ogni paese endemicu per valutà e strategie chì ponu esse implementate nantu à u finanziamentu dispunibule è e priorità di salute naziunale.
I vermi di terra (STH) Strongyloides stercoralis causanu morbidità ligata in populazioni affettate, è ponu causà morte di persone infettate in casu di immunosuppressione [1]. Sicondu stimi recenti, circa 600 milioni di persone in u mondu sò affettati, cù a maiò parte di i casi in l'Asia Sudueste, l'Africa è u Pacificu Occidentale [2]. Sicondu evidenze recenti nantu à a carica glubale di strongyloidiasis, l'Organizazione Mondiale di a Salute (OMS) hà inclusu u cuntrollu di l'infezioni faecalis in u scopu di a mappa stradale 2030 Neglected Tropical Diseases (NTD) [3]. Questa hè a prima volta chì l'OMS hà cunsigliatu un pianu di cuntrollu per a strongyloidiasis, è metudi di cuntrollu specifichi sò definiti.
S. stercoralis comparte a via di trasmissione cù l'anchiostru è hà una distribuzione geografica simili cù altri STH, ma esige metudi di diagnostichi è trattamenti diffirenti [4]. In fattu, Kato-Katz, utilizatu per valutà a prevalenza di STH in u prugramma di cuntrollu, hà una sensibilità assai bassa à S. stercoralis. Per questu parassita, altri metudi di diagnostichi cù una precisione più alta ponu esse cunsigliati: cultura Baermann è agar plate in metudi parasitologichi, reazzione in catena di polimerasi è teste serologiche [5]. L'ultimu metudu hè utilizatu per altri NTD, apprufittannu di a pussibilità di cullà u sangue nantu à carta di filtru, chì permette una cullizzioni rapida è un almacenamentu faciule di mostri biologichi [6, 7].
Sfurtunatamente, ùn ci hè micca standard d'oru per u diagnosticu di stu parasite [5], cusì a selezzione di u megliu metudu diagnosticu implementatu in u prugramma di cuntrollu deve cunsiderà parechji fatturi, cum'è l'accuratezza di a prova, u costu è a fattibilità di l'usu. in u campu In una riunione recente urganizata da l'OMS [8], l'esperti selezziunati anu determinatu a valutazione serologica cum'è a megliu scelta, è NIE ELISA era a megliu scelta trà i kit ELISA dispunibili in u cummerciu. In quantu à u trattamentu, a quimioterapia preventiva (PC) per STH richiede l'usu di droghe benzimidazole, albendazole o mebendazole [3]. Questi prugrammi sò generalmente destinati à i zitelli d'età di scola (SAC), chì sò a più alta carica clinica causata da STH [3]. In ogni casu, i droghe di benzimidazole ùn anu quasi nisun effettu nantu à Streptococcus faecalis, cusì ivermectin hè a droga di scelta [9]. L'ivermectin hè stata aduprata per u trattamentu à grande scala di i prugrammi di eliminazione di l'oncocercosi è a filariasi linfatica (NTD) per decennii [10, 11]. Havi una sicurezza è una tolerabilità excelente, ma ùn hè micca cunsigliatu per i zitelli sottu à 5 anni [12].
S. stercoralis hè ancu sfarente di l'altri STH in quantu à a durata di l'infezzione, perchè s'ellu ùn hè micca trattatu bè, u ciculu d'auto-infezzione speciale pò causà chì u parasite persiste indefinitu in l'ospitu umanu. A causa di l'emergenza di novi infizzioni è a persistenza di malatie longu à u tempu, questu porta ancu à una prevalenza più alta di infizzioni in l'adultu [1, 2].
Malgradu a particularità, cumminendu attività specifiche cù prugrammi esistenti per altre malatie tropicali trascurate pò esse benefiziu da l'implementazione di prugrammi di cuntrollu di malatie simili à strongyloidosis. A spartera di l'infrastruttura è u persunale pò riduce i costi è accelerà l'attività destinate à cuntrullà Streptococcus faecalis.
U scopu di stu travagliu hè di stimà i costi è i risultati di diverse strategie ligati à u cuntrollu di strongyloidiasis, à dì: (A) senza intervenzione; (B) amministrazione à grande scala per SAC è adulti; (C) per SAC PC.
U studiu hè statu realizatu à l'IRCCS Sacro Cuore Don Calabria Hospital in Negrar di Valpolicella, Verona, Italia, Università di Firenze, Italia, è OMS in Genève, Svizzera da maghju 2020 à aprile 2021. A fonte di dati per stu mudellu hè a literatura dispunibile. Un mudellu matematicu hè statu sviluppatu in Microsoft® Excel® per Microsoft 365 MSO (Microsoft Corporation, Santa Rosa, California, USA) per valutà dui pussibuli intervenzioni simili à strongyloidosis in zoni altamente endemichi cumparatu cù (A) senza intervenzione L'impattu clinicu è ecunomicu. di e misure (pratica attuale); (B) PC per SAC è adulti; (C) PC solu per SAC. L'orizzonti di u tempu di 1 è 10 anni sò valutati in l'analisi. U studiu hè statu realizatu basatu annantu à a perspettiva di u sistema di salute naziunale lucale, chì hè rispunsevule per i prughjetti di deworming, cumprese i costi diretti assuciati à u finanziamentu di u settore publicu. L'arburu di decisione è l'input di dati sò riportati in Figura 1 è Table 1, rispettivamente. In particulare, l'arburu di decisione mostra i stati di salute mutualmente esclusivi previsti da u mudellu è i passi di logica di calculu di ogni strategia differente. A sezione di dati di input sottu riporta in dettaglio a tarifa di cunversione da un statu à u prossimu è assunzioni cunnessi. I risultati sò rappurtati cum'è u numeru di sughjetti infettati, sughjetti micca infettati, sughjetti guariti (ricuperazione), morti, costi è ratio di costu-benefiziu incrementale (ICER). ICER hè a diffarenza di costu trà e duie strategie divisu da A diferenza in i so effetti hè di restaurà u sughjettu è evità l'infezzione. Un ICER più chjuca indica chì una strategia hè più costu-efficace di l'altru.
Arburu di decisione per u statu di salute. Chimioterapia preventiva PC, IVM ivermectin, amministrazione ADM, SAC i zitelli in età scola
Assumimu chì a pupulazione standard hè di 1.000.000 sughjetti chì vivenu in i paesi cù una alta prevalenza di strongyloidiasis, di quale 50% sò adulti (≥15 anni) è 25% sò zitelli in età scola (6-14 anni). Questa hè una distribuzione spessu osservata in i paesi di l'Asia Sudueste, l'Africa è u Pacificu Occidentale [13]. In u scenariu basatu in casu, a prevalenza di strongyloidiasis in adulti è SAC hè stimata à 27% è 15%, rispettivamente [2].
In a strategia A (pratica attuale), i sughjetti ùn anu micca ricivutu trattamentu, cusì assumemu chì a prevalenza di l'infezzione ferma a stessa à a fine di i periodi di 1 è 10 anni.
In a strategia B, sia SAC sia adulti utteneranu PC. Basatu nantu à una rata di cumplimentu stimata di 60% per adulti è 80% per SAC [14], i sughjetti infettati è micca infettati riceveranu ivermectin una volta à l'annu per 10 anni. Assumimu chì a rata di cura di i sughjetti infettati hè di circa 86% [15]. Siccomu a cumunità continuarà à esse esposta à a fonte di l'infezzione (ancu se a contaminazione di a terra pò diminuite cù u tempu da quandu u PC hà iniziatu), reinfizzioni è novi infizzioni continuanu à accade. A nova rata annuale di infezzione hè stimata à a mità di a rata di infezione di basa [16]. Dunque, partendu da u sicondu annu di implementazione di PC, u numeru di casi infettati ogni annu serà uguale à a somma di casi novi infettati più u numeru di casi chì restanu pusitivi (vale à dì, quelli chì ùn anu micca ricevutu trattamentu PC è quelli chì anu ùn hà micca rispostu à u trattamentu). Strategy C (PC solu per SAC) hè simile à B, l'unica diferenza hè chì solu SAC riceve ivermectin, è l'adulti ùn anu micca.
In tutte e strategie, u numeru stimatu di morti per strongyloidiasis severa hè sottrattu da a pupulazione ogni annu. Assumindu chì u 0,4% di i sughjetti infettati sviluppanu strongyloidiasis severa [17], è u 64,25% d'elli moriranu [18], stimate sti morti. I morti per altre cause ùn sò micca inclusi in u mudellu.
L'impattu di sti dui stratèggii hè statu poi evaluatu sottu diversi livelli di prevalenza di strongyloidosis in u SAC: 5% (currispondente à 9% prevalenza in adulti), 10% (18%), è 20% (36%).
Assumimu chì a Strategia A ùn hà nunda di fà cù i costi diretti à u sistema di salute naziunale, ancu s'è l'incidenza di a malatia di strongyloidia-like pò avè un impattu ecunomicu in u sistema di salute per via di l'uspitalisazione è a cunsultazione ambulatoria, ancu s'ellu pò esse insignificante. I vantaghji da una perspettiva suciale (cum'è l'aumentu di a produtividade è i tassi di iscrizzione, è a perdita ridutta di u tempu di cunsultazione), ancu s'elli ponu esse pertinenti, ùn sò micca cunsiderati per via di a difficultà di stima accuratamente.
Per l'implementazione di strategie B è C, avemu cunsideratu parechji costi. U primu passu hè di fà un sondaghju chì implica u 0,1% di a pupulazione SAC per determinà a prevalenza di l'infezzione in l'area scelta. U costu di l'indagine hè 27 US dollars (USD) per sughjettu, cumpresu u costu di parasitologia (Baermann) è teste serologica (ELISA); u costu supplementu di logistica hè in parte basatu annantu à u prughjettu pilotu pianificatu in Etiopia. In totale, un sondaghju di 250 zitelli (0,1% di i zitelli in a nostra populazione standard) costarà US $ 6,750. U costu di u trattamentu di ivermectin per SAC è adulti (US $ 0.1 è US $ 0.3, rispettivamente) hè basatu annantu à u costu previstu di l'ivermectina generica prequalificata da l'Organizazione Mondiale di a Salute [8]. Infine, u costu di piglià ivermectin per SAC è adulti hè 0.015 USD è 0.5 USD rispettivamente) [19, 20].
A Tabella 2 è a Tabella 3 mostranu rispettivamente u numeru tutale di zitelli è adulti infettati è micca infettati in a populazione standard di individui di più di 6 anni di età in e trè strategie, è i costi cunnessi in l'analisi di 1 è 10 anni. A formula di calculu hè un mudellu matematicu. In particulare, a Tabella 2 riporta a diffarenza in u nùmeru di persone infettate per via di e duie strategie di PC cumparatu cù u comparatore (senza strategia di trattamentu). Quandu a prevalenza in i zitelli hè uguali à 15% è 27% in adulti, 172 500 persone in a pupulazione sò infettati. U numaru di sughjetti infettati hà dimustratu chì l'intruduzioni di PC destinati à SAC è adulti ridutta da 55,3%, è se i PC miranu solu SAC, hè stata ridutta da 15%.
In l'analisi à longu andà (10 anni), cumparatu cù a strategia A, a riduzione di l'infezzione di e strategie B è C anu aumentatu à 61,6% è 18,6%, rispettivamente. Inoltre, l'applicazione di e strategie B è C pò esse risultatu in una riduzzione di 61% è una rata di mortalità di 10 anni di 48%, rispettivamente, cumparatu cù ùn riceve micca trattamentu.
A Figura 2 mostra u numeru di infizzioni in e trè strategie durante u periodu di analisi di 10 anni: Ancu s'ellu ùn hè micca cambiatu senza intervenzione, in i primi anni di l'implementazione di e duie strategie di PC, u nostru numeru di casi diminuite rapidamente. Più lentamente dopu.
Basatu nantu à trè strategie, una stima di a riduzione di u numeru di infizzioni annantu à l'anni. Chimioterapia preventiva PC, SAC i zitelli in età scola
In quantu à l'ICER, da 1 à 10 anni di analisi, u costu supplementu di ogni persona ricuperata aumentava ligeramente (Figura 3). In cunsiderà a diminuzione di l'individui infettati in a pupulazione, u costu di evità l'infizzioni in e strategie B è C era US $ 2.49 è US $ 0.74, rispettivamente, senza trattamentu per un periodu di 10 anni.
U costu per persona recuperata in l'analisi di 1 è 10 anni. Chimioterapia preventiva PC, SAC i zitelli in età scola
I figuri 4 è 5 riportanu u numeru di infizzioni evitati da PC è u costu assuciatu per sopravviventi cumparatu cù nisun trattamentu. U valore di prevalenza in un annu varieghja da 5% à 20%. In particulare, paragunatu cù a situazione basica, quandu a prevalenza hè bassu (per esempiu, 10% per i zitelli è 18% per adulti), u costu per persona recuperata serà più altu; à u cuntrariu, in u casu di prevalenza più altu I costi più bassi sò richiesti in l'ambiente.
I valori di prevalenza di u primu annu varienu da 5% à 20% di u numeru di infizzioni di publicità. Chimioterapia preventiva PC, SAC i zitelli in età scola
Costu per persona recuperata cù una prevalenza di 5% à 20% in u primu annu. Chimioterapia preventiva PC, SAC i zitelli in età scola
A Tabella 4 restaurà u nùmeru di morti è e spese relative in i intervalli di 1 è 10 anni di diverse strategie di PC. Per tutti i tassi di prevalenza cunsiderati, u costu di evitari una morte per a strategia C hè più bassu di l'estrategia B. Per i dui stratèggi, u costu diminuirà cù u tempu, è mostrarà una tendenza descendente cum'è a prevalenza aumenta.
In questu travagliu, paragunatu cù a mancanza attuale di piani di cuntrollu, avemu evaluatu dui pussibuli strategie di PC per u costu di cuntrollu di strongyloidiasis, l'impattu potenziale nantu à a prevalenza di strongyloidiasis, è l'impattu nantu à a catena fecale in a populazione standard. L'impattu di i morti di cocci. Cum'è un primu passu, una valutazione di basa di a prevalenza hè cunsigliatu, chì costarà circa US $ 27 per individuu di prova (vale à dì, un totale di US $ 6750 per pruvà 250 zitelli). U costu supplementu dependerà di a strategia scelta, chì pò esse (A) micca implementà u prugramma PC (situazione attuale, senza costu supplementu); (B) Amministrazione di PC per tutta a pupulazione (0,36 USD per persona di trattamentu); (C) ) O PC indirizzendu SAC ($ 0.04 per persona). E duie strategie B è C portanu à una forte diminuzione di u numeru di infizzioni in u primu annu di implementazione di PC: cù una prevalenza di 15% in a pupulazione in età scolastica è 27% in adulti, u numeru tutale di persone infettate serà. in l'implementazione di strategie B è C In seguitu, u numeru di casi hè stata ridutta da 172 500 à a basa à 77 040 è 146 700 rispettivamente. Dopu quì, u numeru di casi diminuirà sempre, ma à un ritmu più lento. U costu di ogni persona ricuperata ùn hè micca solu ligata à e duie strategie (in cunfrontu cù a strategia C, u costu di implementà a strategia B hè significativamente più altu, à $ 3.43 è $ 1.97 in 10 anni, rispettivamente), ma ancu cù a prevalenza di basa. L'analisi mostra chì cù l'aumentu di a prevalenza, u costu di ogni persona ricuperata hè in una tendenza discendente. Cù un tassu di prevalenza SAC di 5%, scenderà da US $ 8.48 per persona per Strategy B è US $ 3.39 per persona per Strategy C. À USD 2.12 per persona è 0.85 per persona cù una prevalenza di 20%, strategie B è C. sò aduttati rispettivamente. Infine, l'impattu di sti dui strategie nantu à a morte di a publicità hè analizatu. In cunfrontu cù a Strategia C (66 è 822 persone in a gamma di 1 annu è 10 anni, rispettivamente), a Strategia B hà risultatu chjaramente in più morti previsti (245 è 2717 in a gamma di 1 è 10 anni, rispettivamente). Ma un altru aspettu cunnessu hè u costu di dichjarà una morte. U costu di e duie strategie diminuite cù u tempu, è a strategia C (10-year $288) hè più bassu di B (10-year $969).
L'scelta di una strategia di PC per cuntrullà a strongyloidiasis serà basatu annantu à una varietà di fatturi, cumprese a dispunibilità di fondi, e pulitiche di salute naziunale è l'infrastruttura esistenti. Allora, ogni paese avarà un pianu per i so scopi specifichi è risorse. Cù u prugramma PC in u locu per cuntrullà u STH in u SAC, pò esse cunsideratu chì l'integrazione cù ivermectin hè più faciule d'implementazione à un costu raghjone; vale a pena nutà chì u costu deve esse ridutta per evità una morte. Per d 'altra banda, in l'absenza di ristrizzione finanziaria maiò, l'applicazione di PC à a pupulazione sana certamenti portarà à una riduzione ulteriore di l'infizzioni, cusì u numeru di morti di i strongyloides tutali scenderà bruscamente cù u tempu. In fattu, l'ultima strategia serà sustinuta da a distribuzione osservata di infizzioni Streptococcus faecalis in a pupulazione, chì tende à aumentà cù l'età, contru à l'osservazioni di tricomi è roundworms [22]. In ogni casu, l'integrazione cuntinua di u prugramma STH PC cù ivermectin hà benefizii supplementari, chì ponu esse cunsiderati assai preziosi in più di l'effetti nantu à a strongyloidiasis. In fattu, a cumminazzioni di ivermectin plus albendazole / mebendazole pruvò esse più efficace contr'à trichinella cà benzimidazole solu [23]. Questu pò esse un mutivu per sustene a cumminazzioni di PC in SAC per eliminà e preoccupazioni nantu à a prevalenza più bassa di stu gruppu d'età cumparatu cù l'adulti. Inoltre, un altru approcciu à cunsiderà puderia esse un pianu iniziale per SAC è poi espansione per include l'adulescenti è l'adulti quandu pussibule. Tutti i gruppi d'età, inclusi in altri prugrammi di PC o micca, prufittàranu ancu di l'effetti potenziali di l'ivermectina nantu à l'ectoparassiti cumprese a scabbia [24].
Un altru fattore chì affetterà profondamente u costu / benefiziu di l'usu di l'ivermectin per a terapia di PC hè a rata di infezzione in a pupulazione. Quandu u valore di prevalenza aumenta, a riduzzione di l'infizzioni diventa più evidente, è u costu per ogni sopravviventi diminuite. A fissazione di u sogliu per l'implementazione di PC contr'à Streptococcus faecalis deve piglià in contu l'equilibriu trà sti dui aspetti. Hè devi esse cunsideratu chì per altri STHs, hè assai cunsigliatu per implementà PC cù una prevalenza di u 20% o più altu, basatu annantu à riduce significativamente l'incidenza di a populazione di destinazione [3]. In ogni casu, questu ùn pò micca esse u scopu ghjustu per S. stercoralis, cum'è u risicu di morte di i sughjetti infettati persisterà à ogni intensità di infezzione. In ogni casu, a maiò parte di i paesi endemichi ponu pensà chì ancu s'ellu u costu di mantene PC per Streptococcus faecalis hè troppu altu à una bassa prevalenza, stabilisce u limitu di trattamentu à circa 15-20% di a prevalenza pò esse u più appropritatu. Inoltre, quandu a rata di prevalenza hè ≥ 15%, a prova serologica furnisce una stima più affidabile chè quandu a rata di prevalenza hè più bassa, chì tende à avè più falsi pusitivi [21]. Un altru fattore chì deve esse cunsideratu hè chì l'amministrazione à grande scala di ivermectin in e zone endemiche di Loa loa serà una sfida perchè i pazienti cun alta densità di sangue di microfilaria sò cunnisciuti per esse in risicu di encefalopatia fatale [25].
Inoltre, cunziddi chì l'ivermectin pò sviluppà resistenza dopu à parechji anni di amministrazione à grande scala, l'efficacità di a droga deve esse monitorata [26].
E limitazioni di stu studiu includenu parechje ipotesi per i quali ùn pudemu micca truvà evidenza forte, cum'è a rata di reinfezzione è a mortalità per a strongyloidiasis severa. Ùn importa micca quantu limitatu, pudemu sempre truvà qualchi documenti cum'è a basa per u nostru mudellu. Un'altra limitazione hè chì basamu certi costi di logistica nantu à u bilanciu di u studiu pilotu chì accuminciarà in Etiopia, perch'elli ùn anu micca esse esattamente u listessu cum'è e spese previste in altri paesi. Hè previstu chì u stessu studiu furnisce più dati per analizà l'effetti di PC è ivermectin targeting SAC. L'altri benefizii di l'amministrazione di ivermectin (cum'è l'effettu nantu à a scabbia è l'efficacità aumentata di l'altri STH) ùn sò micca stati quantificati, ma i paesi endemichi ponu cunsiderà in u cuntestu di altre intervenzioni sanitarie in relazione. Infine, quì ùn avemu micca misuratu l'impattu di pussibuli intervenzioni supplementari, cum'è e pratiche di acqua, sanità è igiene persunale (WASH), chì ponu ancu aiutà à riduce a prevalenza di STH [27] è ancu l'Organizazione Mondiale di a Salute Recommended [3] . Ancu se sustenemu l'integrazione di i PC per STH cù WASH, a valutazione di u so impattu hè fora di u scopu di stu studiu.
In cunfrontu cù a situazione attuale (senza trattata), e duie strategie di PC anu risultatu in una riduzione significativa di i tassi d'infezzione. A Strategy B hà causatu più morti di a strategia C, ma i costi assuciati cù l'ultima strategia eranu più bassi. Un altru aspettu chì deve esse cunsideratu hè chì attualmente, in quasi tutte e zoni simili à strongyloidosis, i prugrammi di deworming scolastici sò stati implementati per distribuisce benzimidazole per cuntrullà STH [3]. L'aggiunta di ivermectin à sta piattaforma di distribuzione di benzimidazole scolasticu esistente riducerà ancu i costi di distribuzione di ivermectina di SAC. Cridemu chì stu travagliu pò furnisce dati utili per i paesi chì vulianu implementà strategie di cuntrollu di Streptococcus faecalis. Ancu se i PC anu dimustratu un impattu più grande nantu à a pupulazione generale per riduce u numeru di infezioni è u numeru assolutu di morti, i PC destinati à SAC ponu prumove a morte à un costu più bassu. In cunsiderà l'equilibriu trà u costu è l'effettu di l'intervenzione, un ritmu di prevalenza di 15-20% o più altu pò esse cunsigliatu cum'è u limitu cunsigliatu per ivermectin PC.
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