La implementación del plan de control de infecciones por Strongyloides stercoralis es uno de los objetivos de la hoja de ruta 2030 de la Organización Mundial de la Salud. El objetivo de este trabajo es evaluar el posible impacto de dos estrategias diferentes de quimioterapia preventiva (CP) en términos de recursos económicos y estado de salud sobre la situación actual (Estrategia A, no CP): Ivermectina para niños en edad escolar (SAC) y La dosificación para adultos (estrategia B) y la ivermectina solo se utilizan para SAC (estrategia C).
El estudio se realizó en el Hospital IRCCS Sacro Cuore Don Calabria en Negrar di Valpolicella, Verona, Italia, la Universidad de Florencia, Italia, y la OMS en Ginebra, Suiza, de mayo de 2020 a abril de 2021. Los datos de este modelo se extrajeron de la literatura. Se desarrolló un modelo matemático en Microsoft Excel para evaluar el impacto de las estrategias B y C en una población estándar de 1 millón de sujetos que viven en áreas donde la estrongiloidiasis es endémica. En el escenario caso se consideró una prevalencia de estrongiloidiasis del 15%; luego se evaluaron las tres estrategias bajo diferentes umbrales epidémicos, que oscilaban entre el 5% y el 20%. Los resultados se informan como el número de sujetos infectados, el número de muertes, el costo y el índice de efectividad incremental (ICER). Se han considerado los periodos de 1 año y 10 años.
En el escenario basado en casos, en el primer año de implementación de las estrategias B y C de las PC, el número de infecciones se reducirá significativamente: de 172.500 casos según la estrategia B a 77.040 casos, y según la estrategia C. a 146.700 casos. El coste adicional por persona recuperada se compara con ningún tratamiento durante el primer año. Los dólares estadounidenses (USD) en las estrategias B y C son 2,83 y 1,13, respectivamente. Para estas dos estrategias, a medida que aumenta la prevalencia, el costo de cada persona recuperada tiene una tendencia a la baja. La estrategia B tiene un mayor número de muertes anunciadas que la C, pero la estrategia C tiene un coste de anunciar una muerte menor que la B.
Este análisis permite estimar el impacto de dos estrategias de CP para controlar la estrongiloidiasis en términos de costo y prevención de infección/muerte. Esto puede representar la base para que cada país endémico evalúe las estrategias que pueden implementarse en función de la financiación disponible y las prioridades de salud nacionales.
Los gusanos transmitidos por el suelo (STH) Strongyloides stercoralis causan morbilidad relacionada en las poblaciones afectadas y pueden causar la muerte de personas infectadas en caso de inmunosupresión [1]. Según estimaciones recientes, alrededor de 600 millones de personas en todo el mundo están afectadas, y la mayoría de los casos se encuentran en el sudeste asiático, África y el Pacífico occidental [2]. Según evidencia reciente sobre la carga global de estrongiloidiasis, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha incluido el control de las infecciones por faecalis en el objetivo de la hoja de ruta sobre Enfermedades Tropicales Desatendidas (ETD) para 2030 [3]. Esta es la primera vez que la OMS recomienda un plan de control de la estrongiloidiasis y se están definiendo métodos de control específicos.
S. stercoralis comparte la ruta de transmisión con los anquilostomas y tiene una distribución geográfica similar con otras geohelmintiasis, pero requiere diferentes métodos de diagnóstico y tratamientos [4]. De hecho, Kato-Katz, utilizado para evaluar la prevalencia de geohelmintiasis en el programa de control, tiene una sensibilidad muy baja a S. stercoralis. Para este parásito se pueden recomendar otros métodos de diagnóstico con mayor precisión: Baermann y cultivo en placa de agar en métodos parasitológicos, reacción en cadena de la polimerasa y pruebas serológicas [5]. Este último método se utiliza para otras ETD, aprovechando la posibilidad de recolectar sangre en papel de filtro, lo que permite una recolección rápida y un fácil almacenamiento de muestras biológicas [6, 7].
Desafortunadamente, no existe un estándar de oro para el diagnóstico de este parásito [5], por lo que la selección del mejor método de diagnóstico implementado en el programa de control debe considerar varios factores, como la precisión de la prueba, el costo y la viabilidad de uso. en el campo En una reunión reciente organizada por la OMS [8], expertos seleccionados determinaron que la evaluación serológica era la mejor opción, y NIE ELISA era la mejor opción entre los kits ELISA disponibles comercialmente. En cuanto al tratamiento, la quimioterapia preventiva (CP) para las geohelmintiasis requiere el uso de fármacos benzimidazol, albendazol o mebendazol [3]. Estos programas suelen estar dirigidos a niños en edad escolar (SAC), que representan la mayor carga clínica causada por las geohelmintiasis [3]. Sin embargo, los fármacos benzimidazol casi no tienen efecto sobre Streptococcus faecalis, por lo que la ivermectina es el fármaco de elección [9]. La ivermectina se ha utilizado durante décadas para el tratamiento a gran escala de la oncocercosis y los programas de eliminación de la filariasis linfática (NTD) [10, 11]. Tiene excelente seguridad y tolerabilidad, pero no se recomienda para niños menores de 5 años [12].
S. stercoralis también se diferencia de otras HTS en términos de la duración de la infección, porque si no se trata adecuadamente, el ciclo especial de autoinfección puede hacer que el parásito persista indefinidamente en el huésped humano. Debido a la aparición de nuevas infecciones y la persistencia de enfermedades a largo plazo en el tiempo, esto también conduce a una mayor prevalencia de infecciones en la edad adulta [1, 2].
A pesar de la particularidad, la combinación de actividades específicas con programas existentes para otras enfermedades tropicales desatendidas puede beneficiarse de la implementación de programas de control de enfermedades similares a la estrongiloidosis. Compartir infraestructura y personal puede reducir costos y acelerar las actividades destinadas a controlar Streptococcus faecalis.
El propósito de este trabajo es estimar los costos y resultados de diferentes estrategias relacionadas con el control de la estrongiloidiasis, a saber: (A) ninguna intervención; (B) administración a gran escala para SAC y adultos; (C) para SAC PC.
El estudio se realizó en el Hospital IRCCS Sacro Cuore Don Calabria en Negrar di Valpolicella, Verona, Italia, la Universidad de Florencia, Italia, y la OMS en Ginebra, Suiza, de mayo de 2020 a abril de 2021. La fuente de datos para este modelo es la literatura disponible. Se desarrolló un modelo matemático en Microsoft® Excel® para Microsoft 365 MSO (Microsoft Corporation, Santa Rosa, California, EE. UU.) para evaluar dos posibles intervenciones similares a la estrongiloidosis en áreas altamente endémicas en comparación con (A) ninguna intervención El impacto clínico y económico de las medidas (práctica actual); (B) PC para SAC y adultos; (C) PC solo para SAC. En el análisis se evalúan los horizontes temporales de 1 y 10 años. El estudio se realizó desde la perspectiva del sistema nacional de salud local, responsable de los proyectos de desparasitación, incluidos los costos directos asociados al financiamiento del sector público. El árbol de decisión y la entrada de datos se presentan en la Figura 1 y la Tabla 1, respectivamente. En particular, el árbol de decisión muestra los estados de salud mutuamente excluyentes previstos por el modelo y los pasos lógicos de cálculo de cada estrategia diferente. La sección de datos de entrada a continuación informa en detalle la tasa de conversión de un estado al siguiente y los supuestos relacionados. Los resultados se informan como el número de sujetos infectados, sujetos no infectados, sujetos curados (recuperación), muertes, costos y relación costo-beneficio incremental (ICER). ICER es la diferencia de costos entre las dos estrategias dividida por La diferencia en sus efectos es restaurar al sujeto y evitar la infección. Una RCEI más pequeña indica que una estrategia es más rentable que otra.
Árbol de decisión para el estado de salud. Quimioterapia preventiva de PC, IVM ivermectina, administración de ADM, SAC niños en edad escolar
Suponemos que la población estándar es de 1.000.000 de sujetos que viven en países con alta prevalencia de estrongiloidiasis, de los cuales el 50% son adultos (≥15 años) y el 25% son niños en edad escolar (6-14 años). Esta es una distribución que se observa con frecuencia en países del sudeste asiático, África y el Pacífico occidental [13]. En el escenario basado en casos, se estima que la prevalencia de estrongiloidiasis en adultos y SAC es del 27% y el 15%, respectivamente [2].
En la estrategia A (práctica actual), los sujetos no reciben tratamiento, por lo que suponemos que la prevalencia de la infección seguirá siendo la misma al final de los períodos de 1 año y 10 años.
En la estrategia B, tanto SAC como los adultos obtendrán PC. Según una tasa de cumplimiento estimada del 60% para adultos y del 80% para SAC [14], tanto los sujetos infectados como los no infectados recibirán ivermectina una vez al año durante 10 años. Suponemos que la tasa de curación de los sujetos infectados es aproximadamente del 86% [15]. Como la comunidad seguirá expuesta a la fuente de infección (aunque la contaminación del suelo puede disminuir con el tiempo desde que comenzó la PC), seguirán ocurriendo reinfecciones y nuevas infecciones. Se estima que la tasa anual de nuevas infecciones es la mitad de la tasa de infección inicial [16]. Por lo tanto, a partir del segundo año de implementación de PC, el número de casos infectados cada año será igual a la suma de los casos nuevos infectados más el número de casos que siguen siendo positivos (es decir, aquellos que no han recibido tratamiento de PC y aquellos que sí lo han hecho). no respondió al tratamiento). La estrategia C (PC solo para SAC) es similar a la B, la única diferencia es que solo SAC recibirá ivermectina y los adultos no.
En todas las estrategias, el número estimado de muertes por estrongiloidiasis grave se resta de la población cada año. Suponiendo que el 0,4% de los sujetos infectados desarrollarán estrongiloidiasis grave [17] y el 64,25% de ellos morirán [18], estime estas muertes. Las muertes por otras causas no están incluidas en el modelo.
Luego se evaluó el impacto de estas dos estrategias bajo diferentes niveles de prevalencia de estrongiloidosis en la ZEC: 5% (correspondiente a una prevalencia del 9% en adultos), 10% (18%) y 20% (36%).
Suponemos que la Estrategia A no tiene nada que ver con ningún costo directo para el sistema nacional de salud, aunque la incidencia de enfermedades similares a estrongiloidias puede tener un impacto económico en el sistema de salud debido a la hospitalización y consulta ambulatoria, aunque puede ser insignificante. Las ventajas desde una perspectiva social (como el aumento de la productividad y las tasas de matrícula, y la reducción de la pérdida de tiempo de consultoría), si bien pueden ser relevantes, no se tienen en cuenta debido a la dificultad de estimarlas con precisión.
Para la implementación de las estrategias B y C, consideramos varios costos. El primer paso es realizar una encuesta que involucre al 0,1% de la población del SAC para determinar la prevalencia de infección en el área seleccionada. El costo de la encuesta es de 27 dólares estadounidenses (USD) por sujeto, incluyendo el costo de parasitología (Baermann) y pruebas serológicas (ELISA); El coste adicional de la logística se basa en parte en el proyecto piloto previsto en Etiopía. En total, una encuesta a 250 niños (0,1% de los niños de nuestra población estándar) costará 6.750 dólares estadounidenses. El costo del tratamiento con ivermectina para SAC y adultos (0,1 y 0,3 dólares estadounidenses, respectivamente) se basa en el costo esperado de la ivermectina genérica precalificada por la Organización Mundial de la Salud [8]. Finalmente, el costo de tomar ivermectina para SAC y adultos es de 0,015 USD y 0,5 USD respectivamente) [19, 20].
Las Tablas 2 y 3 muestran respectivamente el número total de niños y adultos infectados y no infectados en la población estándar de personas mayores de 6 años en las tres estrategias, y los costos relacionados en los análisis de 1 y 10 años. La fórmula de cálculo es un modelo matemático. En particular, la Tabla 2 informa la diferencia en el número de individuos infectados debido a las dos estrategias de PC en comparación con el comparador (sin estrategia de tratamiento). Cuando la prevalencia en niños es del 15% y del 27% en adultos, 172.500 personas de la población están infectadas. El número de sujetos infectados mostró que la introducción de PC dirigidas a SAC y adultos se redujo en un 55,3%, y si las PC dirigidas solo a SAC, se redujo en un 15%.
En el análisis a largo plazo (10 años), en comparación con la estrategia A, la reducción de infecciones de las estrategias B y C aumentó al 61,6% y 18,6%, respectivamente. Además, la aplicación de las estrategias B y C puede dar como resultado una reducción del 61% y una tasa de mortalidad a 10 años del 48%, respectivamente, en comparación con no recibir tratamiento.
La Figura 2 muestra el número de infecciones en las tres estrategias durante el período de análisis de 10 años: aunque este número se mantuvo sin cambios sin intervención, en los primeros años de la implementación de las dos estrategias de CP, nuestro número de casos disminuyó rápidamente. Más lentamente después.
A partir de tres estrategias, se realiza una estimación de la reducción del número de contagios a lo largo de los años. Quimioterapia preventiva PC, SAC niños en edad escolar
Respecto a ICER, de 1 a 10 años de análisis, el costo adicional de cada persona recuperada aumentó levemente (Figura 3). Teniendo en cuenta la disminución de individuos infectados en la población, el costo de evitar infecciones en las estrategias B y C fue de US$ 2,49 y US$ 0,74, respectivamente, sin tratamiento durante un período de 10 años.
El costo por persona recuperada en el análisis de 1 año y 10 años. Quimioterapia preventiva PC, SAC niños en edad escolar
Las Figuras 4 y 5 informan el número de infecciones evitadas por PC y el costo asociado por sobreviviente en comparación con ningún tratamiento. El valor de prevalencia en un año oscila entre el 5% y el 20%. En particular, en comparación con la situación básica, cuando la tasa de prevalencia es baja (por ejemplo, 10% para niños y 18% para adultos), el costo por persona recuperada será mayor; por el contrario, en el caso de una mayor prevalencia se requieren menores costes en el medio ambiente.
Los valores de prevalencia del primer año oscilan entre el 5% y el 20% del número de infecciones publicitarias. Quimioterapia preventiva PC, SAC niños en edad escolar
Costo por persona recuperada con una prevalencia del 5% al ​​20% en el primer año. Quimioterapia preventiva PC, SAC niños en edad escolar
La Tabla 4 restaura el número de muertes y los costos relativos en los rangos de 1 y 10 años de diferentes estrategias de CP. Para todas las tasas de prevalencia consideradas, el costo de evitar una muerte con la estrategia C es menor que con la estrategia B. Para ambas estrategias, el costo disminuirá con el tiempo y mostrará una tendencia a la baja a medida que aumenta la prevalencia.
En este trabajo, en comparación con la actual falta de planes de control, evaluamos dos posibles estrategias de CP para el costo de controlar la estrongiloidiasis, el impacto potencial en la prevalencia de la estrongiloidiasis y el impacto en la cadena fecal en la población estándar. El impacto de las muertes relacionadas con los cocos. Como primer paso, se recomienda una evaluación inicial de la prevalencia, que costará aproximadamente 27 dólares EE.UU. por persona sometida a prueba (es decir, un total de 6.750 dólares EE.UU. para realizar pruebas a 250 niños). El costo adicional dependerá de la estrategia seleccionada, que puede ser (A) no implementar el programa de CP (situación actual, sin costo adicional); (B) administración de CP para toda la población (0,36 USD por persona en tratamiento); (C) ) O PC dirigiéndose a SAC ($0.04 por persona). Ambas estrategias B y C conducirán a una fuerte disminución en el número de infecciones en el primer año de implementación de la PC: con una prevalencia del 15% en la población en edad escolar y del 27% en adultos, el número total de personas infectadas será en la implementación de las estrategias B y C Posteriormente, el número de casos se redujo de 172 500 al inicio a 77 040 y 146 700 respectivamente. Después de eso, el número de casos seguirá disminuyendo, pero a un ritmo más lento. El costo de cada persona recuperada no sólo está relacionado con las dos estrategias (en comparación con la estrategia C, el costo de implementar la estrategia B es significativamente mayor, $3,43 y $1,97 en 10 años, respectivamente), sino también con la prevalencia inicial. El análisis muestra que con el aumento de la prevalencia, el costo de cada persona recuperada tiene una tendencia a la baja. Con una tasa de prevalencia de SAC del 5%, bajará de USD 8,48 por persona para la Estrategia B y USD 3,39 por persona para la Estrategia C. A USD 2,12 por persona y 0,85 por persona con una tasa de prevalencia del 20%, estrategias B y C. se adoptan respectivamente. Finalmente, se analiza el impacto de estas dos estrategias en la muerte de la publicidad. En comparación con la estrategia C (66 y 822 personas en el rango de 1 y 10 años, respectivamente), la estrategia B claramente resultó en más muertes esperadas (245 y 2717 en el rango de 1 y 10 años, respectivamente). Pero otro aspecto relacionado es el coste de declarar una muerte. El costo de ambas estrategias disminuye con el tiempo y la estrategia C ($288 a 10 años) es menor que la estrategia B ($969 a 10 años).
La elección de una estrategia de CP para controlar la estrongiloidiasis se basará en una variedad de factores, incluida la disponibilidad de fondos, las políticas sanitarias nacionales y la infraestructura existente. Luego, cada país tendrá un plan para sus objetivos y recursos específicos. Con el programa de CP implementado para el control de las HTS en el SAC, se puede considerar que la integración con ivermectina es más fácil de implementar a un costo razonable; Vale la pena señalar que es necesario reducir el costo para evitar una muerte. Por otro lado, en ausencia de restricciones financieras importantes, la aplicación de PC a toda la población conducirá definitivamente a una mayor reducción de las infecciones, por lo que el número de muertes del total de strongyloides disminuirá drásticamente con el tiempo. De hecho, esta última estrategia estará respaldada por la distribución observada de las infecciones por Streptococcus faecalis en la población, que tiende a aumentar con la edad, contrariamente a las observaciones de tricomas y nematodos [22]. Sin embargo, la integración actual del programa de PC de STH con ivermectina tiene beneficios adicionales, que pueden considerarse muy valiosos además de los efectos sobre la estrongiloidiasis. De hecho, la combinación de ivermectina más albendazol/mebendazol demostró ser más eficaz contra la triquinella que el bencimidazol solo [23]. Esta puede ser una razón para apoyar la combinación de CP en SAC para eliminar las preocupaciones sobre la menor prevalencia de este grupo de edad en comparación con los adultos. Además, otro enfoque a considerar podría ser un plan inicial para SAC y luego ampliarlo para incluir a adolescentes y adultos cuando sea posible. Todos los grupos de edad, incluidos o no en otros programas de PC, también se beneficiarán de los efectos potenciales de la ivermectina sobre los ectoparásitos, incluida la sarna [24].
Otro factor que afectará profundamente el costo/beneficio del uso de ivermectina para el tratamiento de la PC es la tasa de infección en la población. A medida que aumenta el valor de prevalencia, la reducción de las infecciones se vuelve más evidente y el costo para cada superviviente disminuye. El establecimiento del umbral para la implementación de PC contra Streptococcus faecalis debe tener en cuenta el equilibrio entre estos dos aspectos. Hay que considerar que para otras geohelmintiasis se recomienda encarecidamente implementar CP con una tasa de prevalencia del 20% o superior, basándose en una reducción significativa de la incidencia de la población objetivo [3]. Sin embargo, este puede no ser el objetivo adecuado para S. stercoralis, ya que el riesgo de muerte de los sujetos infectados persistirá con cualquier intensidad de infección. Sin embargo, la mayoría de los países endémicos pueden pensar que incluso si el costo de mantener las PC para Streptococcus faecalis es demasiado alto con una tasa de prevalencia baja, establecer el umbral de tratamiento en alrededor del 15-20% de la tasa de prevalencia puede ser lo más apropiado. Además, cuando la tasa de prevalencia es ≥ 15%, las pruebas serológicas proporcionan una estimación más confiable que cuando la tasa de prevalencia es más baja, lo que tiende a tener más falsos positivos [21]. Otro factor que debe considerarse es que la administración a gran escala de ivermectina en áreas endémicas de Loa loa será un desafío porque se sabe que los pacientes con alta densidad sanguínea de microfilarias corren el riesgo de sufrir encefalopatía fatal [25].
Además, considerando que la ivermectina puede desarrollar resistencia después de varios años de administración a gran escala, se debe controlar la eficacia del fármaco [26].
Las limitaciones de este estudio incluyen varias hipótesis para las cuales no pudimos encontrar evidencia sólida, como la tasa de reinfección y la mortalidad por estrongiloidiasis grave. Por muy limitado que sea, siempre podremos encontrar algunos papeles como base para nuestro modelo. Otra limitación es que basamos algunos costos de logística en el presupuesto del estudio piloto que comenzará en Etiopía, por lo que es posible que no sean exactamente los mismos que los gastos esperados en otros países. Se espera que el mismo estudio proporcione más datos para analizar los efectos de la PC y la ivermectina dirigidas al SAC. Otros beneficios de la administración de ivermectina (como el efecto sobre la sarna y la mayor eficacia de otras geohelmintiasis) no se han cuantificado, pero los países endémicos pueden considerarlos en el contexto de otras intervenciones sanitarias relacionadas. Finalmente, aquí no medimos el impacto de posibles intervenciones adicionales, como prácticas de agua, saneamiento e higiene personal (WASH), que pueden ayudar aún más a reducir la prevalencia de geohelmintiasis [27] y, de hecho, las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud [3]. . Aunque apoyamos la integración de PC para STH con WASH, la evaluación de su impacto está más allá del alcance de este estudio.
En comparación con la situación actual (sin tratamiento), ambas estrategias de PC dieron como resultado una reducción significativa en las tasas de infección. La estrategia B causó más muertes que la estrategia C, pero los costos asociados con esta última fueron menores. Otro aspecto que se debe considerar es que en la actualidad, en casi todas las zonas con estrongiloidosis, se han implementado programas escolares de desparasitación para distribuir benzimidazol para el control de las geohelmintiasis [3]. Agregar ivermectina a esta plataforma de distribución de bencimidazol escolar existente reducirá aún más los costos de distribución de ivermectina de SAC. Creemos que este trabajo puede proporcionar datos útiles para los países que deseen implementar estrategias de control de Streptococcus faecalis. Aunque las PC han demostrado un mayor impacto en la población general al reducir el número de infecciones y el número absoluto de muertes, las PC dirigidas a SAC pueden promover muertes a un costo menor. Teniendo en cuenta el equilibrio entre el costo y el efecto de la intervención, se puede recomendar una tasa de prevalencia del 15-20% o más como umbral recomendado para la ivermectina PC.
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