La mise en œuvre du plan de lutte contre l'infection à Strongyloides stercoralis est l'un des objectifs de la feuille de route 2030 de l'Organisation mondiale de la santé. Le but de ce travail est d'évaluer l'impact possible de deux stratégies différentes de chimiothérapie préventive (CP) en termes de ressources économiques et d'état de santé sur la situation actuelle (Stratégie A, pas de PC) : l'Ivermectine pour les enfants d'âge scolaire (SAC) et Le dosage chez l'adulte (stratégie B) et l'ivermectine ne sont utilisés que pour le SAC (stratégie C).
L'étude a été menée à l'hôpital IRCCS Sacro Cuore Don Calabria de Negrar di Valpolicella, Vérone, Italie, à l'Université de Florence, Italie, et à l'OMS à Genève, Suisse, de mai 2020 à avril 2021. Les données de ce modèle sont extraites de la littérature. Un modèle mathématique a été développé dans Microsoft Excel pour évaluer l'impact des stratégies B et C sur une population standard de 1 million de sujets vivant dans des zones où la strongyloïdose est endémique. Dans le scénario basé sur des cas, une prévalence de 15 % de l'anguillulose a été prise en compte ; puis les trois stratégies ont été évaluées sous différents seuils épidémiques, allant de 5 % à 20 %. Les résultats sont rapportés sous forme de nombre de sujets infectés, de nombre de décès, de coût et de ratio d'efficacité différentielle (ICER). Les durées de 1 an et 10 ans ont été considérées.
Dans le scénario basé sur les cas, au cours de la première année de mise en œuvre des stratégies B et C des PC, le nombre d'infections sera considérablement réduit : de 172 500 cas selon la stratégie B à 77 040 cas, et selon la stratégie C à 146 700 cas. Le surcoût par personne guérie est comparé à l’absence de traitement la première année. Les dollars américains (USD) dans les stratégies B et C sont respectivement de 2,83 et 1,13. Pour ces deux stratégies, à mesure que la prévalence augmente, le coût de chaque personne guérie tend à diminuer. La stratégie B a un plus grand nombre de décès annoncés que la stratégie C, mais la stratégie C a un coût d'annonce de décès inférieur à celui de la stratégie B.
Cette analyse permet d'estimer l'impact de deux stratégies PC pour contrôler la strongyloïdose en termes de coût et de prévention des infections/décès. Cela peut servir de base à chaque pays d'endémie pour évaluer les stratégies qui peuvent être mises en œuvre en fonction du financement disponible et des priorités nationales en matière de santé.
Les vers terricoles (STH) Strongyloides stercoralis provoquent une morbidité associée dans les populations affectées et peuvent entraîner la mort des personnes infectées en cas d'immunosuppression [1]. Selon des estimations récentes, environ 600 millions de personnes dans le monde sont touchées, la plupart des cas se trouvant en Asie du Sud-Est, en Afrique et dans le Pacifique occidental [2]. Selon des données récentes sur le fardeau mondial de l’anguillulose, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a inclus le contrôle des infections fécales dans l’objectif de la feuille de route 2030 sur les maladies tropicales négligées (MTN) [3]. C'est la première fois que l'OMS recommande un plan de lutte contre l'anguillulose, et des méthodes de lutte spécifiques sont en cours de définition.
S. stercoralis partage la voie de transmission avec les ankylostomes et a une répartition géographique similaire à celle des autres géohelminthiases, mais nécessite des méthodes de diagnostic et des traitements différents [4]. En fait, Kato-Katz, utilisé pour évaluer la prévalence des géohelminthiases dans le programme de contrôle, présente une très faible sensibilité à S. stercoralis. Pour ce parasite, d’autres méthodes de diagnostic avec une plus grande précision peuvent être recommandées : culture Baermann et gélose dans les méthodes parasitologiques, réaction en chaîne par polymérase et tests sérologiques [5]. Cette dernière méthode est utilisée pour d'autres MTN, profitant de la possibilité de prélever du sang sur du papier filtre, ce qui permet un prélèvement rapide et un stockage facile des échantillons biologiques [6, 7].
Malheureusement, il n'existe pas de référence pour le diagnostic de ce parasite [5], donc la sélection de la meilleure méthode de diagnostic déployée dans le programme de contrôle doit prendre en compte plusieurs facteurs, tels que la précision du test, le coût et la faisabilité de l'utilisation. sur le terrain Lors d'une récente réunion organisée par l'OMS [8], des experts sélectionnés ont déterminé que l'évaluation sérologique était le meilleur choix, et NIE ELISA était le meilleur choix parmi les kits ELISA disponibles dans le commerce. Quant au traitement, la chimiothérapie préventive (PC) des géohelminthiases nécessite l'utilisation de médicaments benzimidazole, albendazole ou mébendazole [3]. Ces programmes ciblent généralement les enfants d'âge scolaire (SAC), qui représentent le fardeau clinique le plus élevé causé par les géohelminthiases [3]. Cependant, les médicaments benzimidazole n’ont presque aucun effet sur Streptococcus faecalis, l’ivermectine est donc le médicament de choix [9]. L'ivermectine est utilisée depuis des décennies dans le traitement à grande échelle de l'onchocercose et des programmes d'élimination de la filariose lymphatique (MTN) [10, 11]. Il présente une excellente sécurité et tolérabilité, mais il n'est pas recommandé aux enfants de moins de 5 ans [12].
S. stercoralis est également différent des autres géohelminthiases en termes de durée d'infection, car s'il n'est pas correctement traité, le cycle spécial d'auto-infection peut provoquer la persistance indéfinie du parasite chez l'hôte humain. En raison de l’émergence de nouvelles infections et de la persistance de maladies à long terme dans le temps, cela conduit également à une prévalence plus élevée des infections à l’âge adulte [1, 2].
Malgré cette particularité, la combinaison d’activités spécifiques avec des programmes existants pour d’autres maladies tropicales négligées pourrait bénéficier de la mise en œuvre de programmes de lutte contre les maladies de type strongyloïdose. Le partage des infrastructures et du personnel peut réduire les coûts et accélérer les activités visant à lutter contre Streptococcus faecalis.
Le but de ce travail est d'estimer les coûts et les résultats de différentes stratégies liées au contrôle de la strongyloïdose, à savoir : (A) aucune intervention ; (B) administration à grande échelle pour SAC et adultes ; (C) pour SAC PC.
L'étude a été menée à l'hôpital IRCCS Sacro Cuore Don Calabria de Negrar di Valpolicella, Vérone, Italie, à l'Université de Florence, Italie, et à l'OMS à Genève, Suisse, de mai 2020 à avril 2021. La source de données pour ce modèle est la littérature disponible. Un modèle mathématique a été développé dans Microsoft® Excel® pour Microsoft 365 MSO (Microsoft Corporation, Santa Rosa, Californie, États-Unis) pour évaluer deux interventions possibles de type strongyloïdose dans les zones à forte endémie par rapport à (A) l'absence d'intervention. L'impact clinique et économique des mesures (pratique actuelle) ; (B) PC pour SAC et adultes ; (C) PC pour SAC uniquement. Les horizons temporels de 1 an et 10 ans sont évalués dans l’analyse. L'étude a été menée en se basant sur le point de vue du système de santé national local, responsable des projets de déparasitage, y compris les coûts directs associés au financement du secteur public. L'arbre de décision et la saisie des données sont présentés respectivement dans la figure 1 et le tableau 1. En particulier, l'arbre de décision montre les états de santé mutuellement exclusifs prévus par le modèle et les étapes logiques de calcul de chaque stratégie différente. La section des données d'entrée ci-dessous rapporte en détail le taux de conversion d'un état à l'autre et les hypothèses associées. Les résultats sont rapportés sous forme de nombre de sujets infectés, de sujets non infectés, de sujets guéris (récupération), de décès, de coûts et de rapport coût-bénéfice supplémentaire (ICER). L'ICER est la différence de coût entre les deux stratégies divisée par La différence dans leurs effets est de restaurer le sujet et d'éviter l'infection. Un ICER plus petit indique qu’une stratégie est plus rentable qu’une autre.
Arbre de décision pour l’état de santé. Chimiothérapie préventive PC, ivermectine IVM, administration ADM, enfants d'âge scolaire SAC
Nous supposons que la population standard est de 1 000 000 de sujets vivant dans des pays à forte prévalence d'anguillulose, dont 50 % sont des adultes (≥15 ans) et 25 % sont des enfants d'âge scolaire (6-14 ans). Il s'agit d'une répartition fréquemment observée dans les pays d'Asie du Sud-Est, d'Afrique et du Pacifique occidental [13]. Dans le scénario basé sur des cas, la prévalence de l'anguillulose chez l'adulte et de la SAC est estimée à 27 % et 15 %, respectivement [2].
Dans la stratégie A (pratique actuelle), les sujets ne reçoivent pas de traitement, nous supposons donc que la prévalence de l'infection restera la même à la fin des périodes d'un an et de 10 ans.
Dans la stratégie B, le SAC et les adultes recevront des PC. Sur la base d'un taux d'observance estimé à 60 % pour les adultes et à 80 % pour les SAC [14], les sujets infectés et non infectés recevront de l'ivermectine une fois par an pendant 10 ans. Nous supposons que le taux de guérison des sujets infectés est d'environ 86 % [15]. Comme la communauté continuera d’être exposée à la source de l’infection (bien que la contamination du sol puisse diminuer au fil du temps depuis le début du PC), des réinfections et de nouvelles infections continueront de se produire. Le taux annuel de nouvelles infections est estimé à la moitié du taux d’infection de base [16]. Ainsi, à partir de la deuxième année de mise en œuvre de la PC, le nombre de cas infectés chaque année sera égal à la somme des cas nouvellement infectés plus le nombre de cas restant positifs (c'est-à-dire ceux qui n'ont pas reçu de traitement PC et ceux qui ont reçu un traitement PC). n'a pas répondu au traitement). La stratégie C (PC uniquement pour SAC) est similaire à la stratégie B, la seule différence est que seul SAC recevra de l'ivermectine, et pas les adultes.
Dans toutes les stratégies, le nombre estimé de décès dus à l’angyloïdose grave est soustrait chaque année de la population. En supposant que 0,4 % des sujets infectés développeront une anguloïdose sévère [17], et que 64,25 % d'entre eux mourront [18], estimez ces décès. Les décès dus à d’autres causes ne sont pas inclus dans le modèle.
L'impact de ces deux stratégies a ensuite été évalué sous différents niveaux de prévalence de l'strongyloïdose dans la SAC : 5 % (correspondant à 9 % de prévalence chez l'adulte), 10 % (18 %) et 20 % (36 %).
Nous supposons que la stratégie A n’a rien à voir avec des coûts directs pour le système de santé national, même si l’incidence des maladies de type strongyloïdie peut avoir un impact économique sur le système de santé en raison des hospitalisations et des consultations ambulatoires, même s’il peut être insignifiant. Les avantages d’un point de vue social (tels que l’augmentation de la productivité et des taux de scolarisation et la réduction des pertes de temps de consultation), bien qu’ils puissent être pertinents, ne sont pas pris en compte en raison de la difficulté de les estimer avec précision.
Pour la mise en œuvre des stratégies B et C, nous avons considéré plusieurs coûts. La première étape consiste à mener une enquête auprès de 0,1 % de la population SAC pour déterminer la prévalence de l’infection dans la zone sélectionnée. Le coût de l'enquête est de 27 dollars américains (USD) par sujet, y compris le coût de la parasitologie (Baermann) et des tests sérologiques (ELISA) ; le surcoût de logistique repose en partie sur le projet pilote prévu en Ethiopie. Au total, une enquête auprès de 250 enfants (0,1 % des enfants de notre population standard) coûtera 6 750 $ US. Le coût du traitement à l'ivermectine pour les CAS et les adultes (0,1 $ US et 0,3 $ US, respectivement) est basé sur le coût attendu de l'ivermectine générique préqualifiée par l'Organisation mondiale de la santé [8]. Enfin, le coût de la prise d'ivermectine pour les SAC et les adultes est respectivement de 0,015 USD et 0,5 USD) [19, 20].
Les tableaux 2 et 3 montrent respectivement le nombre total d'enfants et d'adultes infectés et non infectés dans la population standard d'individus de plus de 6 ans dans les trois stratégies, ainsi que les coûts associés dans l'analyse sur 1 an et 10 ans. La formule de calcul est un modèle mathématique. En particulier, le tableau 2 rapporte la différence dans le nombre d'individus infectés due aux deux stratégies PC par rapport au comparateur (pas de stratégie de traitement). Lorsque la prévalence chez les enfants est égale à 15 % et à 27 % chez les adultes, 172 500 personnes dans la population sont infectées. Le nombre de sujets infectés a montré que l'introduction de PC ciblant les SAC et les adultes a été réduite de 55,3 %, et si les PC ciblaient uniquement les SAC, elle a été réduite de 15 %.
Dans l'analyse à long terme (10 ans), par rapport à la stratégie A, la réduction des infections des stratégies B et C a augmenté respectivement à 61,6 % et 18,6 %. De plus, l’application des stratégies B et C peut entraîner respectivement une réduction de 61 % et un taux de mortalité à 10 ans de 48 %, par rapport à l’absence de traitement.
La figure 2 montre le nombre d'infections dans les trois stratégies au cours de la période d'analyse de 10 ans : bien que ce nombre soit resté inchangé sans intervention, au cours des premières années de mise en œuvre des deux stratégies PC, notre nombre de cas a diminué rapidement. Plus lentement ensuite.
Basée sur trois stratégies, une estimation de la réduction du nombre d’infections au fil des années. Chimiothérapie préventive PC, SAC enfants d'âge scolaire
Concernant l’ICER, de 1 à 10 ans d’analyse, le surcoût de chaque personne récupérée a légèrement augmenté (Figure 3). Compte tenu de la diminution du nombre de personnes infectées dans la population, le coût pour éviter les infections dans les stratégies B et C était respectivement de 2,49 $ US et 0,74 $ US, sans traitement sur une période de 10 ans.
Le coût par personne rétablie dans l’analyse sur 1 an et 10 ans. Chimiothérapie préventive PC, SAC enfants d'âge scolaire
Les figures 4 et 5 rapportent le nombre d'infections évitées grâce à la PC et le coût par survivant associé par rapport à l'absence de traitement. La valeur de prévalence au cours d'une année varie de 5 % à 20 %. En particulier, par rapport à la situation de base, lorsque le taux de prévalence est faible (par exemple 10 % pour les enfants et 18 % pour les adultes), le coût par personne guérie sera plus élevé ; au contraire, en cas de prévalence plus élevée, des coûts moindres sont nécessaires pour l'environnement.
Les valeurs de prévalence de la première année varient de 5 à 20 % du nombre d'infections publicitaires. Chimiothérapie préventive PC, SAC enfants d'âge scolaire
Coût par personne guérie avec une prévalence de 5 à 20 % la première année. Chimiothérapie préventive PC, SAC enfants d'âge scolaire
Le tableau 4 restitue le nombre de décès et les coûts relatifs sur 1 an et 10 ans des différentes stratégies PC. Pour tous les taux de prévalence considérés, le coût pour éviter un décès avec la stratégie C est inférieur à celui de la stratégie B. Pour les deux stratégies, le coût diminuera avec le temps et affichera une tendance à la baisse à mesure que la prévalence augmente.
Dans ce travail, par rapport au manque actuel de plans de contrôle, nous avons évalué deux stratégies PC possibles pour le coût du contrôle de la strongyloïdose, l'impact potentiel sur la prévalence de la strongyloïdose et l'impact sur la chaîne fécale dans la population standard. L'impact des décès liés aux coques. Dans un premier temps, une évaluation de base de la prévalence est recommandée, ce qui coûtera environ 27 $ US par personne testée (soit un total de 6 750 $ US pour tester 250 enfants). Le coût supplémentaire dépendra de la stratégie choisie, qui peut être (A) ne pas mettre en œuvre le programme PC (situation actuelle, pas de coût supplémentaire) ; (B) Administration du PC pour l'ensemble de la population (0,36 USD par personne traitée) ; (C) ) Ou PC adressant SAC (0,04 $ par personne). Les deux stratégies B et C entraîneront une forte diminution du nombre d'infections au cours de la première année de mise en œuvre du PC : avec une prévalence de 15 % dans la population d'âge scolaire et de 27 % chez les adultes, le nombre total de personnes infectées sera lors de la mise en œuvre des stratégies B et C Plus tard, le nombre de cas a été réduit de 172 500 au départ à 77 040 et 146 700 respectivement. Après cela, le nombre de cas diminuera encore, mais à un rythme plus lent. Le coût de chaque personne rétablie n’est pas seulement lié aux deux stratégies (par rapport à la stratégie C, le coût de mise en œuvre de la stratégie B est nettement plus élevé, à 3,43 $ et 1,97 $ en 10 ans, respectivement), mais également à la prévalence de base. L'analyse montre qu'avec l'augmentation de la prévalence, le coût de chaque personne rétablie tend à diminuer. Avec un taux de prévalence SAC de 5 %, il passera de 8,48 USD par personne pour la stratégie B et de 3,39 USD par personne pour la stratégie C. À 2,12 USD par personne et 0,85 par personne avec un taux de prévalence de 20 %, pour les stratégies B et C. sont adoptées respectivement. Enfin, l'impact de ces deux stratégies sur la mort de la publicité est analysé. Par rapport à la stratégie C (66 et 822 personnes sur 1 an et 10 ans, respectivement), la stratégie B a clairement entraîné un plus grand nombre de décès attendus (245 et 2 717 sur 1 an et 10 ans, respectivement). Mais un autre aspect connexe est le coût de la déclaration d’un décès. Le coût des deux stratégies diminue avec le temps et la stratégie C (288 $ sur 10 ans) est inférieure à la stratégie B (969 $ sur 10 ans).
Le choix d’une stratégie de lutte contre la strongyloïdose dépendra de divers facteurs, notamment la disponibilité des fonds, les politiques nationales de santé et les infrastructures existantes. Ensuite, chaque pays aura un plan pour ses objectifs et ses ressources spécifiques. Avec le programme PC en place pour contrôler les STH dans le SAC, on peut considérer que l'intégration avec l'ivermectine est plus facile à mettre en œuvre à un coût raisonnable ; il convient de noter que le coût doit être réduit pour éviter un décès. D'un autre côté, en l'absence de restrictions financières majeures, l'application du PC à l'ensemble de la population entraînera certainement une nouvelle réduction des infections, de sorte que le nombre de décès dus au total des strongyloides diminuera fortement au fil du temps. En fait, cette dernière stratégie sera confortée par la répartition observée des infections à Streptococcus faecalis dans la population, qui tend à augmenter avec l'âge, contrairement aux observations de trichomes et d'ascaris [22]. Cependant, l’intégration en cours du programme STH PC avec l’ivermectine présente des avantages supplémentaires, qui peuvent être considérés comme très précieux en plus des effets sur l’anguillulose. En fait, l’association ivermectine plus albendazole/mébendazole s’est avérée plus efficace contre les trichinelles que le benzimidazole seul [23]. Cela peut être une raison pour soutenir la combinaison du PC dans le SAC afin d'éliminer les inquiétudes concernant la prévalence plus faible de ce groupe d'âge par rapport aux adultes. En outre, une autre approche à envisager pourrait consister à élaborer un plan initial pour la CAS, puis à l’élargir pour inclure les adolescents et les adultes lorsque cela est possible. Toutes les tranches d’âge, qu’elles soient incluses ou non dans d’autres programmes PC, bénéficieront également des effets potentiels de l’ivermectine sur les ectoparasites, dont la gale [24].
Un autre facteur qui affectera profondément le rapport coût/bénéfice de l’utilisation de l’ivermectine pour le traitement PC est le taux d’infection dans la population. À mesure que la valeur de la prévalence augmente, la réduction des infections devient plus évidente et le coût pour chaque survivant diminue. La définition du seuil de mise en œuvre du PC contre Streptococcus faecalis devrait prendre en compte l'équilibre entre ces deux aspects. Il faut considérer que pour les autres géohelminthiases, il est fortement recommandé de mettre en œuvre une PC avec un taux de prévalence de 20 % ou plus, basé sur une réduction significative de l'incidence de la population cible [3]. Cependant, ce n’est peut-être pas la bonne cible pour S. stercoralis, car le risque de décès des sujets infectés persistera quelle que soit l’intensité de l’infection. Cependant, la plupart des pays d’endémie peuvent penser que même si le coût de maintenance des PC pour Streptococcus faecalis est trop élevé à un faible taux de prévalence, fixer le seuil de traitement à environ 15 à 20 % du taux de prévalence peut être le plus approprié. De plus, lorsque le taux de prévalence est ≥ 15 %, les tests sérologiques fournissent une estimation plus fiable que lorsque le taux de prévalence est plus faible, ce qui tend à avoir plus de faux positifs [21]. Un autre facteur à prendre en compte est que l’administration à grande échelle d’ivermectine dans les zones d’endémie de Loa loa sera difficile, car on sait que les patients présentant une densité sanguine élevée de microfilaires courent un risque d’encéphalopathie mortelle (25).
De plus, étant donné que l’ivermectine peut développer une résistance après plusieurs années d’administration à grande échelle, l’efficacité du médicament doit être surveillée [26].
Les limites de cette étude incluent plusieurs hypothèses pour lesquelles nous n’avons pas pu trouver de preuves solides, telles que le taux de réinfection et la mortalité due à l’anguillulose sévère. Aussi limité soit-il, nous pouvons toujours trouver des articles comme base pour notre modèle. Une autre limite est que nous basons certains coûts logistiques sur le budget de l'étude pilote qui débutera en Éthiopie, de sorte qu'ils peuvent ne pas être exactement les mêmes que les dépenses prévues dans d'autres pays. On s'attend à ce que la même étude fournisse des données supplémentaires pour analyser les effets du PC et de l'ivermectine ciblant le SAC. Les autres avantages de l'administration de l'ivermectine (tels que l'effet sur la gale et l'efficacité accrue d'autres géohelminthiases) n'ont pas été quantifiés, mais les pays d'endémie peuvent les considérer dans le contexte d'autres interventions sanitaires connexes. Enfin, nous n’avons pas mesuré ici l’impact d’éventuelles interventions supplémentaires, telles que les pratiques en matière d’eau, d’assainissement et d’hygiène personnelle (WASH), qui peuvent contribuer davantage à réduire la prévalence des géohelminthiases [27] et même les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé [3] . Bien que nous soutenions l’intégration des PC pour les STH avec WASH, l’évaluation de son impact dépasse la portée de cette étude.
Par rapport à la situation actuelle (non traitée), ces deux stratégies PC ont abouti à une réduction significative des taux d’infection. La stratégie B a causé plus de décès que la stratégie C, mais les coûts associés à cette dernière stratégie étaient inférieurs. Un autre aspect à considérer est qu’à l’heure actuelle, dans presque toutes les zones de type strongyloïdose, des programmes de déparasitage scolaire ont été mis en œuvre pour distribuer du benzimidazole afin de contrôler les géohelminthiases [3]. L'ajout de l'ivermectine à cette plate-forme scolaire de distribution de benzimidazole existante réduira davantage les coûts de distribution de l'ivermectine du SAC. Nous pensons que ces travaux peuvent fournir des données utiles aux pays souhaitant mettre en œuvre des stratégies de contrôle de Streptococcus faecalis. Bien que les PC aient montré un impact plus important sur la population globale en réduisant le nombre d’infections et le nombre absolu de décès, les PC ciblant le SAC peuvent favoriser les décès à moindre coût. Compte tenu de l’équilibre entre le coût et l’effet de l’intervention, un taux de prévalence de 15 à 20 % ou plus peut être recommandé comme seuil recommandé pour l’ivermectine PC.
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