A implementación do plan de control da infección por Strongyloides stercoralis é un dos obxectivos da folla de ruta 2030 da Organización Mundial da Saúde. O obxectivo deste traballo é avaliar o posible impacto de dúas estratexias diferentes de quimioterapia preventiva (CP) en termos de recursos económicos e estado de saúde na situación actual (Estratexia A, sen PC): Ivermectina para nenos en idade escolar (SAC) e A dosificación para adultos (estratexia B) e a ivermectina só se usan para SAC (estratexia C).
O estudo realizouse no hospital IRCCS Sacro Cuore Don Calabria en Negrar di Valpolicella, Verona, Italia, na Universidade de Florencia, Italia e na OMS en Xenebra, Suíza, de maio de 2020 a abril de 2021. Os datos deste modelo extráense da literatura. Desenvolveuse un modelo matemático en Microsoft Excel para avaliar o impacto das estratexias B e C nunha poboación estándar de 1 millón de suxeitos que viven en zonas onde a estrongiloidiase é endémica. No escenario baseado en casos, considerouse unha prevalencia de estrongiloidíase do 15%; despois avaliáronse as tres estratexias baixo diferentes limiares epidémicos, que van do 5% ao 20%. Os resultados indícanse como o número de suxeitos infectados, o número de mortes, o custo e o índice de efectividade incremental (ICER). Consideráronse os períodos de 1 ano e 10 anos.
No escenario de casos, no primeiro ano de implantación das estratexias B e C dos PCs, o número de infeccións reducirase significativamente: de 172 500 casos segundo a estratexia B a 77 040 casos, e segundo a estratexia C. ata 146 700 casos. O custo adicional por persoa recuperada compárase con ningún tratamento no primeiro ano. Os dólares estadounidenses (USD) nas estratexias B e C son 2,83 e 1,13, respectivamente. Para estas dúas estratexias, a medida que aumenta a prevalencia, o custo de cada persoa recuperada vai nunha tendencia á baixa. A estratexia B ten un maior número de mortes anunciadas que a C, pero a estratexia C ten un menor custo de anunciar unha morte que a B.
Esta análise permite estimar o impacto de dúas estratexias de PC para controlar a estrongiloidíase en termos de custo e prevención de infección/morte. Isto pode representar a base para que cada país endémico avalie as estratexias que se poden implementar en función do financiamento dispoñible e das prioridades nacionais de saúde.
Os vermes transmitidos no solo (STH) Strongyloides stercoralis causan morbilidade relacionada nas poboacións afectadas e poden causar a morte de persoas infectadas no caso de inmunosupresión [1]. Segundo estimacións recentes, preto de 600 millóns de persoas en todo o mundo están afectadas, coa maioría dos casos no sueste asiático, África e o Pacífico occidental [2]. Segundo evidencias recentes sobre a carga global da estrongiloidíase, a Organización Mundial da Saúde (OMS) incluíu o control das infeccións por fecal no obxectivo da folla de ruta das enfermidades tropicais desatendidas (NTD) de 2030 [3]. Esta é a primeira vez que a OMS recomenda un plan de control para a estrongiloidíase e están a definirse métodos de control específicos.
S. stercoralis comparte a vía de transmisión cos anquilostomas e ten unha distribución xeográfica similar con outras STH, pero require métodos de diagnóstico e tratamentos diferentes [4]. De feito, Kato-Katz, usado para avaliar a prevalencia de STH no programa de control, ten unha sensibilidade moi baixa a S. stercoralis. Para este parasito pódense recomendar outros métodos diagnósticos con maior precisión: cultivo de placas de Baermann e agar en métodos parasitolóxicos, reacción en cadea da polimerase e probas serolóxicas [5]. Este último método utilízase para outras NTD, aproveitando a posibilidade de recoller sangue en papel de filtro, o que permite unha recollida rápida e un fácil almacenamento de mostras biolóxicas [6, 7].
Desafortunadamente, non existe un estándar de ouro para o diagnóstico deste parasito [5], polo que a selección do mellor método de diagnóstico despregado no programa de control debe considerar varios factores, como a precisión da proba, o custo e a viabilidade do seu uso. no campo Nunha reunión recente organizada pola OMS [8], expertos seleccionados determinaron a avaliación serolóxica como a mellor opción, e NIE ELISA foi a mellor opción entre os kits ELISA dispoñibles comercialmente. En canto ao tratamento, a quimioterapia preventiva (PC) para STH require o uso de fármacos benzimidazol, albendazol ou mebendazol [3]. Estes programas adoitan dirixirse aos nenos en idade escolar (SAC), que son a maior carga clínica causada pola STH [3]. Non obstante, os fármacos benzimidazol case non teñen ningún efecto sobre Streptococcus faecalis, polo que a ivermectina é o fármaco de elección [9]. A ivermectina utilizouse durante décadas para o tratamento a gran escala de programas de eliminación da oncocercose e da filariose linfática (NTD) [10, 11]. Ten unha excelente seguridade e tolerabilidade, pero non se recomenda para nenos menores de 5 anos [12].
S. stercoralis tamén é diferente doutros STH en canto á duración da infección, porque se non se trata adecuadamente, o ciclo especial de autoinfección pode facer que o parasito perdure indefinidamente no hóspede humano. Debido á aparición de novas infeccións e á persistencia de enfermidades a longo prazo ao longo do tempo, isto tamén leva a unha maior prevalencia de infeccións na idade adulta [1, 2].
A pesar da particularidade, a combinación de actividades específicas con programas existentes para outras enfermidades tropicais desatendidas pode beneficiarse da implementación de programas de control de enfermidades similares á estrongiloidose. Compartir infraestrutura e persoal pode reducir custos e acelerar as actividades dirixidas a controlar Streptococcus faecalis.
O obxectivo deste traballo é estimar os custos e resultados de diferentes estratexias relacionadas co control da estrongiloidíase, a saber: (A) non intervención; (B) administración a gran escala para SAC e adultos; (C) para SAC PC.
O estudo realizouse no Hospital IRCCS Sacro Cuore Don Calabria de Negrar di Valpolicella, Verona, Italia, a Universidade de Florencia, Italia e a OMS en Xenebra, Suíza, de maio de 2020 a abril de 2021. A fonte de datos deste modelo é a literatura dispoñible. Desenvolveuse un modelo matemático en Microsoft® Excel® para Microsoft 365 MSO (Microsoft Corporation, Santa Rosa, California, EE. UU.) para avaliar dúas posibles intervencións similares á estrongiloidose en áreas de alta endémica en comparación con (A) sen intervención O impacto clínico e económico das medidas (práctica actual); (B) PCs para SAC e adultos; (C) PCs só para SAC. Na análise avalíanse os horizontes temporales de 1 e 10 anos. O estudo realizouse desde a perspectiva do sistema nacional de saúde local, responsable dos proxectos de desparasitación, incluíndo os custos directos asociados ao financiamento do sector público. A árbore de decisión e a entrada de datos indícanse na Figura 1 e na Táboa 1, respectivamente. En particular, a árbore de decisión mostra os estados de saúde mutuamente excluíntes previstos polo modelo e os pasos lóxicos de cálculo de cada estratexia diferente. A sección de datos de entrada que aparece a continuación informa en detalle da taxa de conversión dun estado ao seguinte e as suposicións relacionadas. Os resultados indícanse como o número de suxeitos infectados, suxeitos non infectados, suxeitos curados (recuperación), mortes, custos e relación custo-beneficio incremental (ICER). O ICER é a diferenza de custo entre as dúas estratexias dividida por A diferenza dos seus efectos é restaurar o suxeito e evitar a infección. Un ICER máis pequeno indica que unha estratexia é máis rendible que outra.
Árbore de decisión para o estado de saúde. Quimioterapia preventiva PC, IVM ivermectina, administración ADM, SAC nenos en idade escolar
Supoñemos que a poboación estándar é de 1.000.000 de suxeitos que viven en países con alta prevalencia de estrongiloidiase, dos cales o 50% son adultos (≥15 anos) e o 25% son nenos en idade escolar (6-14 anos). Esta é unha distribución que se observa con frecuencia en países do sueste asiático, África e o Pacífico occidental [13]. No escenario baseado en casos, estímase que a prevalencia de estrongiloidíase en adultos e SAC é do 27% e do 15%, respectivamente [2].
Na estratexia A (práctica actual), os suxeitos non están a recibir tratamento, polo que supoñemos que a prevalencia da infección seguirá sendo a mesma ao final dos períodos de 1 e 10 anos.
Na estratexia B, tanto SAC como adultos obterán PCs. En base a unha taxa de cumprimento estimada do 60% para adultos e do 80% para SAC [14], tanto os suxeitos infectados como os non infectados recibirán ivermectina unha vez ao ano durante 10 anos. Supoñemos que a taxa de curación dos suxeitos infectados é de aproximadamente o 86% [15]. Como a comunidade seguirá exposta á fonte de infección (aínda que a contaminación do solo pode diminuír co paso do tempo desde que comezou o PC), seguirán producindo reinfeccións e novas infeccións. Estímase que a taxa anual de novas infeccións é a metade da taxa de infección inicial [16]. Polo tanto, a partir do segundo ano de implantación do PC, o número de casos infectados cada ano será igual á suma dos casos recentemente infectados máis o número de casos que permanecen positivos (é dicir, os que non recibiron tratamento con PC e os que teñen non respondeu ao tratamento). A estratexia C (PC só para SAC) é semellante á B, a única diferenza é que só SAC recibirá ivermectina, e os adultos non.
En todas as estratexias, o número estimado de mortes por estrongiloidiase grave redúcese da poboación cada ano. Asumindo que o 0,4% dos suxeitos infectados desenvolverán estrongiloidiase severa [17], e o 64,25% deles morrerán [18], calcúlase estas mortes. As mortes por outras causas non están incluídas no modelo.
A continuación, avaliouse o impacto destas dúas estratexias baixo diferentes niveis de prevalencia da estrongiloidose no SAC: 5% (correspondente ao 9% de prevalencia en adultos), 10% (18%) e 20% (36%).
Supoñemos que a Estratexia A non ten nada que ver con ningún custo directo para o sistema nacional de saúde, aínda que a incidencia da enfermidade tipo estrongiloidia pode ter un impacto económico no sistema de saúde debido á hospitalización e á consulta ambulatoria, aínda que pode ser insignificante. As vantaxes desde a perspectiva social (como o aumento da produtividade e as taxas de matrícula, e a redución da perda de tempo de consulta), aínda que poden ser relevantes, non se teñen en conta pola dificultade de estimalas con precisión.
Para a implementación das estratexias B e C, consideramos varios custos. O primeiro paso é realizar unha enquisa na que participan o 0,1% da poboación do SAC para determinar a prevalencia da infección na zona seleccionada. O custo da enquisa é de 27 dólares estadounidenses (USD) por suxeito, incluíndo o custo de parasitoloxía (Baermann) e probas serolóxicas (ELISA); o custo adicional da loxística baséase en parte no proxecto piloto previsto en Etiopía. En total, unha enquisa a 250 nenos (o 0,1% dos nenos da nosa poboación estándar) custará 6.750 dólares. O custo do tratamento con ivermectina para SAC e adultos (0,1 USD e 0,3 USD, respectivamente) baséase no custo esperado da ivermectina xenérica precalificada pola Organización Mundial da Saúde [8]. Finalmente, o custo de tomar ivermectina para SAC e adultos é de 0,015 USD e 0,5 USD respectivamente) [19, 20].
As táboas 2 e 3 mostran respectivamente o número total de nenos e adultos infectados e non infectados na poboación estándar de individuos maiores de 6 anos nas tres estratexias, e os custos relacionados na análise a 1 e 10 anos. A fórmula de cálculo é un modelo matemático. En particular, a táboa 2 informa da diferenza no número de individuos infectados debido ás dúas estratexias de PC en comparación co comparador (sen estratexia de tratamento). Cando a prevalencia en nenos é igual ao 15% e ao 27% en adultos, 172.500 persoas da poboación están infectadas. O número de suxeitos infectados mostrou que a introdución de PC dirixidos ao SAC e aos adultos reduciuse nun 55,3% e, se os PC se dirixían só ao SAC, reduciuse nun 15%.
Na análise a longo prazo (10 anos), en comparación coa estratexia A, a redución da infección das estratexias B e C aumentou ata o 61,6% e o 18,6%, respectivamente. Ademais, a aplicación das estratexias B e C pode producir unha redución do 61% e unha taxa de mortalidade a 10 anos do 48%, respectivamente, en comparación con non recibir tratamento.
A figura 2 mostra o número de infeccións nas tres estratexias durante o período de análise de 10 anos: aínda que este número permaneceu inalterable sen intervención, nos primeiros anos de implantación das dúas estratexias de PC, o noso número de casos diminuíu rapidamente. Máis lentamente despois.
En base a tres estratexias, unha estimación da redución do número de infeccións ao longo dos anos. Quimioterapia preventiva PC, SAC nenos en idade escolar
No que respecta ao ICER, de 1 a 10 anos de análise, o custo adicional de cada persoa recuperada aumentou lixeiramente (Figura 3). Tendo en conta a diminución de individuos infectados na poboación, o custo de evitar infeccións nas estratexias B e C foi de 2,49 e 0,74 dólares, respectivamente, sen tratamento durante un período de 10 anos.
O custo por persoa recuperada na análise de 1 e 10 anos. Quimioterapia preventiva PC, SAC nenos en idade escolar
As figuras 4 e 5 indican o número de infeccións evitadas pola PC e o custo asociado por supervivente en comparación con ningún tratamento. O valor de prevalencia nun ano oscila entre o 5% e o 20%. En particular, fronte á situación básica, cando a taxa de prevalencia é baixa (por exemplo, 10% para nenos e 18% para adultos), o custo por persoa recuperada será maior; pola contra, no caso de maior prevalencia requírense custos máis baixos no medio ambiente.
Os valores de prevalencia do primeiro ano oscilan entre o 5% e o 20% do número de infeccións publicitarias. Quimioterapia preventiva PC, SAC nenos en idade escolar
Custo por persoa recuperada cunha prevalencia do 5% ao 20% no primeiro ano. Quimioterapia preventiva PC, SAC nenos en idade escolar
A táboa 4 restaura o número de mortes e os custos relativos nos intervalos de 1 e 10 anos de diferentes estratexias de PC. Para todas as taxas de prevalencia consideradas, o custo de evitar unha morte para a estratexia C é inferior ao da estratexia B. Para ambas as estratexias, o custo diminuirá co paso do tempo e mostrará unha tendencia á baixa a medida que aumente a prevalencia.
Neste traballo, en comparación coa actual falta de plans de control, avaliamos dúas posibles estratexias de PC para o custo do control da estrongiloidíase, o impacto potencial na prevalencia da estrongiloidíase e o impacto na cadea fecal na poboación estándar. O impacto das mortes relacionadas cos cocos. Como primeiro paso, recoméndase unha avaliación inicial da prevalencia, que custará aproximadamente 27 USD por individuo da proba (é dicir, un total de 6750 USD para probar a 250 nenos). O custo adicional dependerá da estratexia seleccionada, que pode ser (A) non implementar o programa de PC (situación actual, sen custo adicional); (B) Administración de PC para toda a poboación (0,36 USD por persoa de tratamento); (C) ) Ou PC que se dirixe a SAC (0,04 USD por persoa). Ambas as estratexias B e C levarán a unha forte diminución do número de infeccións no primeiro ano de implantación do PC: cunha prevalencia do 15% na poboación en idade escolar e do 27% en adultos, o número total de persoas infectadas será na implementación das estratexias B e C Posteriormente, o número de casos reduciuse de 172 500 na liña de base a 77 040 e 146 700 respectivamente. Despois diso, o número de casos seguirá diminuíndo, pero a un ritmo máis lento. O custo de cada persoa recuperada non só está relacionado coas dúas estratexias (en comparación coa estratexia C, o custo de implementación da estratexia B é significativamente maior, a 3,43 dólares e 1,97 dólares en 10 anos, respectivamente), senón tamén coa prevalencia de referencia. A análise mostra que co aumento da prevalencia, o custo de cada recuperado é unha tendencia á baixa. Cunha taxa de prevalencia de SAC do 5 %, baixará de 8,48 USD por persoa para a Estratexia B e de 3,39 USD por persoa para a Estratexia C. A 2,12 USD por persoa e 0,85 USD por persoa cunha taxa de prevalencia do 20 %, as estratexias B e C se adoptan respectivamente. Por último, analízase o impacto destas dúas estratexias na morte da publicidade. En comparación coa Estratexia C (66 e 822 persoas no intervalo de 1 e 10 anos, respectivamente), a Estratexia B deu lugar claramente a máis mortes esperadas (245 e 2717 no intervalo de 1 e 10 anos, respectivamente). Pero outro aspecto relacionado é o custo de declarar unha morte. O custo de ambas as estratexias diminúe co paso do tempo, e a estratexia C (288 $ a 10 anos) é menor que a B (969 $ a 10 anos).
A elección dunha estratexia de PC para controlar a estrongiloidiase basearase nunha variedade de factores, incluíndo a dispoñibilidade de fondos, as políticas sanitarias nacionais e as infraestruturas existentes. Despois, cada país terá un plan para os seus obxectivos e recursos específicos. Co programa de PC instalado para controlar a STH no SAC, pódese considerar que a integración con ivermectina é máis fácil de implementar a un custo razoable; cómpre sinalar que hai que reducir o custo para evitar unha morte. Por outra banda, a falta de grandes restricións financeiras, a aplicación de PC a toda a poboación definitivamente levará a unha maior redución das infeccións, polo que o número de mortes do total de strongyloides descenderá drasticamente co paso do tempo. De feito, esta última estratexia estará apoiada pola distribución observada das infeccións por Streptococcus faecalis na poboación, que tende a aumentar coa idade, ao contrario das observacións dos tricomas e dos vermes redondos [22]. Non obstante, a integración continua do programa STH PC con ivermectina ten beneficios adicionais, que poden considerarse moi valiosos ademais dos efectos sobre a estrongiloidíase. De feito, a combinación de ivermectina máis albendazol/mebendazol demostrou ser máis eficaz contra a triquinela que o benzimidazol só [23]. Este pode ser un motivo para apoiar a combinación de PC no SAC para eliminar as preocupacións sobre a menor prevalencia deste grupo de idade en comparación cos adultos. Ademais, outro enfoque a considerar pode ser un plan inicial para SAC e, a continuación, amplialo para incluír adolescentes e adultos cando sexa posible. Todos os grupos de idade, sexan incluídos noutros programas de PC ou non, tamén se beneficiarán dos efectos potenciais da ivermectina sobre os ectoparásitos, incluíndo a sarna [24].
Outro factor que afectará profundamente o custo/beneficio do uso de ivermectina para a terapia con PC é a taxa de infección na poboación. A medida que aumenta o valor de prevalencia, a redución das infeccións faise máis evidente e o custo para cada supervivente diminúe. Establecer o limiar para a implementación de PC contra Streptococcus faecalis debería ter en conta o equilibrio entre estes dous aspectos. Hai que considerar que para outros STH, recoméndase encarecidamente implementar PC cunha taxa de prevalencia do 20% ou superior, baseándose en reducir significativamente a incidencia da poboación diana [3]. Non obstante, este pode non ser o obxectivo axeitado para S. stercoralis, xa que o risco de morte dos suxeitos infectados persistirá en calquera intensidade de infección. Non obstante, a maioría dos países endémicos poden pensar que aínda que o custo do mantemento dos PCs para Streptococcus faecalis sexa demasiado alto a unha baixa taxa de prevalencia, establecer o limiar de tratamento nun 15-20% da taxa de prevalencia pode ser o máis adecuado. Ademais, cando a taxa de prevalencia é ≥ 15%, as probas serolóxicas proporcionan unha estimación máis fiable que cando a taxa de prevalencia é menor, o que adoita ter máis falsos positivos [21]. Outro factor que se debe ter en conta é que a administración a gran escala de ivermectina en áreas endémicas de Loa loa será un reto porque se sabe que os pacientes con alta densidade sanguínea de microfilarias corren risco de encefalopatía mortal [25].
Ademais, tendo en conta que a ivermectina pode desenvolver resistencia despois de varios anos de administración a gran escala, debe controlarse a eficacia do fármaco [26].
As limitacións deste estudo inclúen varias hipóteses para as que non puidemos atopar probas sólidas, como a taxa de reinfección e a mortalidade por estrongiloidiase grave. Por limitado que sexa, sempre podemos atopar algúns papeis como base para o noso modelo. Outra limitación é que baseamos algúns custos loxísticos no orzamento do estudo piloto que comezará en Etiopía, polo que quizais non sexan exactamente os mesmos que os gastos previstos noutros países. Espérase que o mesmo estudo proporcione máis datos para analizar os efectos da PC e da ivermectina dirixidas a SAC. Non se cuantificaron outros beneficios da administración de ivermectina (como o efecto sobre a sarna e o aumento da eficacia doutros STH), pero os países endémicos poden consideralos no contexto doutras intervencións sanitarias relacionadas. Finalmente, aquí non medimos o impacto de posibles intervencións adicionais, como as prácticas de auga, saneamento e hixiene persoal (WASH), que poden axudar a reducir aínda máis a prevalencia de STH [27] e, de feito, a Organización Mundial da Saúde recomendada [3] . Aínda que apoiamos a integración de PCs para STH con WASH, a avaliación do seu impacto está fóra do alcance deste estudo.
En comparación coa situación actual (sen tratar), ambas as estratexias de PC deron lugar a unha redución significativa das taxas de infección. A estratexia B causou máis mortes que a estratexia C, pero os custos asociados a esta última foron menores. Outro aspecto que se debe ter en conta é que na actualidade, en case todas as áreas similares á estrongiloidose, implementáronse programas de desparasitación escolar para distribuír benzimidazol para controlar a STH [3]. Engadir ivermectina a esta plataforma de distribución de benzimidazol escolar existente reducirá aínda máis os custos de distribución de ivermectina de SAC. Cremos que este traballo pode proporcionar datos útiles para os países que desexen implementar estratexias de control de Streptococcus faecalis. Aínda que os PC demostraron un maior impacto na poboación global para reducir o número de infeccións e o número absoluto de mortes, os PC dirixidos a SAC poden promover mortes a un custo menor. Considerando o equilibrio entre o custo e o efecto da intervención, pódese recomendar unha taxa de prevalencia do 15-20% ou superior como limiar recomendado para a ivermectina PC.
Krolewiecki AJ, Lammie P, Jacobson J, Gabrielli AF, Levecke B, Socias E, etc. A resposta da saúde pública aos fortes strongyloides: é hora de comprender completamente os helmintos transmitidos polo solo. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(5):e2165.
Buonfrate D, Bisanzio D, Giorli G, Odermatt P, Fürst T, Greenaway C, etc. A prevalencia global da infección por strongyloides stercoralis. Patóxeno (Basilea, Suíza). 2020; 9 (6): 468.
Montresor A, Mupfasoni D, Mikhailov A, Mwinzi P, Lucianez A, Jamsheed M, etc. Progreso global no control de enfermidades de vermes transmitidas polo solo en 2020 e obxectivo da Organización Mundial da Saúde para 2030. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(8):e0008505.
Fleitas PE, Travacio M, Martí-Soler H, Socías ME, Lopez WR, Krolewiecki AJ. Strongyloides stercoralis-Hookworm Association como enfoque para estimar a carga global da estrongiloidiasis: unha revisión sistemática. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(4):e0008184.
Buonfrate D, Formenti F, Perandin F, Bisoffi Z. Un novo método para o diagnóstico da infección por strongyloides faecalis. Infección microbiana clínica. 2015;21(6):543-52.
Forenti F, Buonfrate D, Prandi R, Marquez M, Caicedo C, Rizzi E, etc. Comparación serolóxica de Streptococcus faecalis entre manchas de sangue seco e mostras de soro convencionais. Antigos microorganismos. 2016; 7:1778.
Mounsey K, Kearns T, Rampton M, Llewellyn S, King M, Holt D, etc. Utilizáronse manchas de sangue seco para definir a resposta de anticorpos ao antíxeno recombinante NIE de Strongyloides faecalis. Xornal. 2014;138:78-82.
Organización Mundial da Saúde, Métodos de diagnóstico para o control da estrongiloidiasis en 2020; Conferencia Virtual. Organización Mundial da Saúde, Xenebra, Suíza.
Henriquez-Camacho C, Gotuzzo E, Echevarria J, White AC Jr, Terashima A, Samalvides F, etc. Ivermectina versus albendazol ou tiabendazol no tratamento da infección por strongyloides faecalis. Revisión do sistema de bases de datos Cochrane 2016; 2016 (1): CD007745.
Bradley M, Taylor R, Jacobson J, Guex M, Hopkins A, Jensen J, etc. Apoiar o programa global de doazón de medicamentos para eliminar a carga das enfermidades tropicais desatendidas. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2021. PubMed PMID: 33452881. Epub 2021/01/17. inglés
Chosidow A, Gendrel D. [Seguridade da ivermectina oral en nenos]. Arch pediatria: Organe officiel de la Societe francaise de pediatrie. 2016;23(2):204-9. PubMed PMID: 26697814. EPUB 25/12/2015. Tolerancia á ivermectina oral no neno. gratuíto.
A pirámide de poboación mundial de 1950 a 2100. https://www.populationpyramid.net/africa/2019/. Visitado o 23 de febreiro de 2021.
Knopp S, persoa B, Ame SM, Ali SM, Muhsin J, Juma S, etc. Cobertura de praziquantel en escolas e comunidades dirixidas a eliminar a esquistosomiase no sistema xenitourinario de Zanzíbar: unha enquisa transversal. Vector parasitario. 2016; 9:5.
Buonfrate D, Salas-Coronas J, Muñoz J, Maruri BT, Rodari P, Castelli F, etc. Ivermectina multidose e monodose no tratamento da infección por Strongyloides faecalis (Strong Treat 1 to 4): un multicéntrico, Ensaio aberto, fase 3, con vantaxes controladas aleatorias. A lanceta está infectada con dis. 2019;19(11):1181–90.
Khieu V, Hattendorf J, Schär F, Marti H, Char MC, Muth S, etc. Infección e reinfección por Strongyloides faecalis nun grupo de nenos en Cambodia. Parasite International 2014;63(5):708-12.