L’attuazione del piano di controllo delle infezioni da Strongyloides stercoralis è uno degli obiettivi della tabella di marcia 2030 dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Lo scopo di questo lavoro è valutare il possibile impatto di due diverse strategie di chemioterapia preventiva (PC) in termini di risorse economiche e stato di salute sulla situazione attuale (Strategia A, no PC): Ivermectina per bambini in età scolare (SAC) e Il dosaggio per adulti (strategia B) e l'ivermectina sono utilizzati solo per la SAC (strategia C).
Lo studio è stato condotto presso l'IRCCS Ospedale Sacro Cuore Don Calabria di Negrar di Valpolicella, Verona, Italia, Università di Firenze, Italia, e OMS a Ginevra, Svizzera da maggio 2020 ad aprile 2021. I dati di questo modello sono estratti dalla letteratura. È stato sviluppato un modello matematico in Microsoft Excel per valutare l'impatto delle strategie B e C su una popolazione standard di 1 milione di soggetti che vivono in aree in cui la strongiloidosi è endemica. Nello scenario basato sui casi è stata considerata una prevalenza del 15% di strongiloidosi; poi le tre strategie sono state valutate sotto diverse soglie epidemiche, che vanno dal 5% al ​​20%. I risultati sono riportati come numero di soggetti infetti, numero di decessi, costo e rapporto di efficacia incrementale (ICER). Sono stati considerati i periodi di 1 anno e 10 anni.
Nello scenario case-based, nel primo anno di attuazione delle strategie B e C dei PC, il numero di contagi sarà significativamente ridotto: da 172.500 casi secondo la strategia B a 77.040 casi, e secondo la strategia C a 146.700 casi. Il costo aggiuntivo per persona guarita viene confrontato con l’assenza di trattamento nel primo anno. I dollari statunitensi (USD) nelle strategie B e C sono rispettivamente 2,83 e 1,13. Per queste due strategie, all’aumentare della prevalenza, il costo di ciascuna persona guarita tende a diminuire. La strategia B ha un numero maggiore di decessi annunciati rispetto a C, ma la strategia C ha un costo inferiore nell’annunciare un decesso rispetto a B.
Questa analisi consente di stimare l'impatto di due strategie PC per controllare la strongiloidosi in termini di costi e prevenzione di infezione/morte. Ciò può rappresentare la base per ciascun paese endemico per valutare le strategie che possono essere implementate sulla base dei finanziamenti disponibili e delle priorità sanitarie nazionali.
I vermi del suolo (STH) Strongyloides stercoralis causano morbilità correlata nelle popolazioni colpite e possono causare la morte di persone infette in caso di immunosoppressione [1]. Secondo stime recenti, ne sono colpite circa 600 milioni di persone in tutto il mondo, con la maggior parte dei casi nel Sud-Est asiatico, in Africa e nel Pacifico occidentale [2]. Secondo recenti evidenze sul peso globale della strongiloidosi, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha incluso il controllo delle infezioni fecali nell’obiettivo della road map 2030 Neglected Tropical Diseases (NTD) [3]. Questa è la prima volta che l’OMS raccomanda un piano di controllo per la strongiloidosi e sono in fase di definizione metodi di controllo specifici.
S. stercoralis condivide la via di trasmissione con gli anchilostomi e ha una distribuzione geografica simile con altri STH, ma richiede metodi diagnostici e trattamenti diversi [4]. Infatti, Kato-Katz, utilizzato per valutare la prevalenza di STH nel programma di controllo, ha una sensibilità molto bassa a S. stercoralis. Per questo parassita si possono raccomandare altri metodi diagnostici con maggiore precisione: coltura di Baermann e su piastra di agar nei metodi parassitologici, reazione a catena della polimerasi e test sierologici [5]. Quest'ultimo metodo viene utilizzato per altri DTN, sfruttando la possibilità di raccogliere il sangue su carta da filtro, che consente una rapida raccolta e una facile conservazione dei campioni biologici [6, 7].
Sfortunatamente, non esiste un gold standard per la diagnosi di questo parassita [5], quindi la scelta del miglior metodo diagnostico utilizzato nel programma di controllo dovrebbe considerare diversi fattori, come l’accuratezza del test, il costo e la fattibilità d’uso. sul campo In un recente incontro organizzato dall'OMS [8], esperti selezionati hanno determinato la valutazione sierologica come la scelta migliore, e NIE ELISA è stata la scelta migliore tra i kit ELISA disponibili in commercio. Per quanto riguarda il trattamento, la chemioterapia preventiva (PC) per l’STH richiede l’uso di farmaci benzimidazolici, albendazolo o mebendazolo [3]. Questi programmi sono solitamente rivolti ai bambini in età scolare (SAC), che rappresentano il carico clinico più elevato causato dall’STH [3]. Tuttavia, i farmaci benzimidazolici non hanno quasi alcun effetto sullo Streptococcus faecalis, quindi l’ivermectina è il farmaco di scelta [9]. L’ivermectina è stata utilizzata per decenni nei programmi di eliminazione dell’oncocercosi e della filariosi linfatica (NTD) [10, 11]. Ha un’eccellente sicurezza e tollerabilità, ma non è raccomandato per i bambini sotto i 5 anni di età [12].
S. stercoralis è diverso dagli altri STH anche in termini di durata dell'infezione, perché se non adeguatamente trattato, lo speciale ciclo di autoinfezione può far sì che il parassita persista indefinitamente nell'ospite umano. A causa della comparsa di nuove infezioni e della persistenza di malattie a lungo termine nel tempo, ciò porta anche ad una maggiore prevalenza di infezioni in età adulta [1, 2].
Nonostante la particolarità, la combinazione di attività specifiche con programmi esistenti per altre malattie tropicali trascurate può trarre vantaggio dall’implementazione di programmi di controllo delle malattie simili alla strongiloidosi. La condivisione di infrastrutture e personale può ridurre i costi e accelerare le attività volte al controllo dello Streptococcus faecalis.
Lo scopo di questo lavoro è stimare i costi e i risultati di diverse strategie legate al controllo della strongiloidosi, vale a dire: (A) nessun intervento; (B) somministrazione su larga scala per SAC e adulti; (C) per SACPC.
Lo studio è stato condotto presso l'IRCCS Ospedale Sacro Cuore Don Calabria di Negrar di Valpolicella, Verona, Italia, Università di Firenze, Italia, e OMS a Ginevra, Svizzera da maggio 2020 ad aprile 2021. La fonte dei dati per questo modello è la letteratura disponibile. È stato sviluppato un modello matematico in Microsoft® Excel® per Microsoft 365 MSO (Microsoft Corporation, Santa Rosa, California, USA) per valutare due possibili interventi simili alla strongiloidosi in aree altamente endemiche rispetto a (A) nessun intervento L'impatto clinico ed economico delle misure (prassi attuale); (B) PC per SAC e adulti; (C) PC solo per SAC. Nell'analisi vengono valutati gli orizzonti temporali di 1 anno e 10 anni. Lo studio è stato condotto dal punto di vista del sistema sanitario nazionale locale, responsabile dei progetti di sverminazione, compresi i costi diretti associati al finanziamento del settore pubblico. L'albero decisionale e l'input dei dati sono riportati rispettivamente nella Figura 1 e nella Tabella 1. In particolare, l'albero decisionale mostra gli stati di salute mutuamente esclusivi previsti dal modello e i passaggi logici di calcolo di ciascuna diversa strategia. La sezione dati di input riportata di seguito riporta in dettaglio il tasso di conversione da uno stato a quello successivo e le relative ipotesi. I risultati sono riportati come numero di soggetti infetti, soggetti non infetti, soggetti guariti (guarigione), decessi, costi e rapporto incrementale costi-benefici (ICER). ICER è la differenza di costo tra le due strategie divisa per. La differenza nei loro effetti consiste nel ripristinare il soggetto ed evitare l'infezione. Un ICER più piccolo indica che una strategia è più conveniente di un’altra.
Albero decisionale per lo stato di salute. Chemioterapia preventiva con PC, ivermectina IVM, somministrazione di ADM, bambini in età scolare SAC
Assumiamo che la popolazione standard sia di 1.000.000 di soggetti che vivono in paesi con un'alta prevalenza di strongiloidosi, di cui il 50% sono adulti (≥15 anni) e il 25% sono bambini in età scolare (6-14 anni). Questa è una distribuzione frequentemente osservata nei paesi del sud-est asiatico, dell’Africa e del Pacifico occidentale [13]. Nello scenario basato sui casi, la prevalenza della strongiloidosi negli adulti e nella SAC è stimata rispettivamente al 27% e al 15% [2].
Nella strategia A (pratica attuale), i soggetti non ricevono cure, quindi presumiamo che la prevalenza dell’infezione rimarrà la stessa alla fine dei periodi di 1 e 10 anni.
Nella strategia B, sia il SAC che gli adulti riceveranno i PC. Sulla base di un tasso di compliance stimato del 60% per gli adulti e dell’80% per la SAC [14], sia i soggetti infetti che quelli non infetti riceveranno ivermectina una volta all’anno per 10 anni. Assumiamo che il tasso di guarigione dei soggetti infetti sia di circa l'86% [15]. Poiché la comunità continuerà a essere esposta alla fonte dell’infezione (anche se la contaminazione del suolo potrebbe diminuire nel tempo dall’avvio del PC), continueranno a verificarsi reinfezioni e nuove infezioni. Si stima che il tasso annuale di nuove infezioni sia pari alla metà del tasso di infezione di base [16]. Pertanto, a partire dal secondo anno di implementazione del PC, il numero di casi infetti ogni anno sarà pari alla somma dei nuovi casi infetti più il numero di casi che rimangono positivi (cioè quelli che non hanno ricevuto il trattamento PC e quelli che hanno ricevuto il trattamento PC). non ha risposto al trattamento). La strategia C (PC solo per SAC) è simile alla B, l'unica differenza è che solo SAC riceverà ivermectina e gli adulti no.
In tutte le strategie, ogni anno il numero stimato di decessi dovuti a strongiloidosi grave viene sottratto dalla popolazione. Supponendo che lo 0,4% dei soggetti infetti svilupperà una strongiloidosi grave [17] e che il 64,25% di essi morirà [18], stimare questi decessi. I decessi dovuti ad altre cause non sono inclusi nel modello.
L'impatto di queste due strategie è stato quindi valutato sotto diversi livelli di prevalenza della strongiloidosi nella SAC: 5% (corrispondente al 9% di prevalenza negli adulti), 10% (18%) e 20% (36%).
Partiamo dal presupposto che la Strategia A non ha nulla a che fare con eventuali costi diretti per il sistema sanitario nazionale, sebbene l’incidenza della malattia simile alla strongiloidia possa avere un impatto economico sul sistema sanitario a causa del ricovero e della consultazione ambulatoriale, sebbene possa essere insignificante. I vantaggi dal punto di vista sociale (come l’aumento della produttività e dei tassi di iscrizione e la riduzione della perdita di tempo per la consulenza), sebbene possano essere rilevanti, non vengono presi in considerazione a causa della difficoltà di stimarli accuratamente.
Per l’attuazione delle strategie B e C, abbiamo considerato diversi costi. Il primo passo è condurre un'indagine che coinvolga lo 0,1% della popolazione della SAC per determinare la prevalenza dell'infezione nell'area selezionata. Il costo dell'indagine è di 27 dollari USA (USD) per soggetto, compreso il costo della parassitologia (Baermann) e dei test sierologici (ELISA); il costo aggiuntivo della logistica è in parte basato sul progetto pilota previsto in Etiopia. In totale, un sondaggio su 250 bambini (0,1% dei bambini nella nostra popolazione standard) costerà 6.750 dollari. Il costo del trattamento con ivermectina per SAC e adulti (rispettivamente 0,1 e 0,3 dollari) si basa sul costo previsto dell’ivermectina generica prequalificata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità [8]. Infine, il costo dell'assunzione di ivermectina per SAC e adulti è rispettivamente di 0,015 USD e 0,5 USD) [19, 20].
La Tabella 2 e la Tabella 3 mostrano rispettivamente il numero totale di bambini e adulti infetti e non infetti nella popolazione standard di individui di età superiore a 6 anni nelle tre strategie, e i relativi costi nell’analisi a 1 anno e a 10 anni. La formula di calcolo è un modello matematico. In particolare, la Tabella 2 riporta la differenza nel numero di individui infetti dovuta alle due strategie PC rispetto al comparatore (nessuna strategia di trattamento). Quando la prevalenza nei bambini è pari al 15% e al 27% negli adulti, risultano infette 172.500 persone nella popolazione. Il numero di soggetti infetti ha mostrato che l'introduzione di PC mirati alla SAC e agli adulti si è ridotta del 55,3%, mentre se i PC avevano preso di mira solo la SAC, la riduzione è stata del 15%.
Nell’analisi a lungo termine (10 anni), rispetto alla strategia A, la riduzione dell’infezione delle strategie B e C è aumentata rispettivamente al 61,6% e al 18,6%. Inoltre, l’applicazione delle strategie B e C può comportare rispettivamente una riduzione del 61% e un tasso di mortalità a 10 anni del 48%, rispetto al mancato trattamento.
La Figura 2 mostra il numero di infezioni nelle tre strategie durante il periodo di analisi di 10 anni: sebbene questo numero sia rimasto invariato senza intervento, nei primi anni di implementazione delle due strategie PC, il nostro numero di casi è diminuito rapidamente. Più lentamente dopo.
Sulla base di tre strategie, una stima della riduzione del numero dei contagi negli anni. Chemioterapia preventiva PC, bambini in età scolare SAC
Per quanto riguarda l'ICER, da 1 a 10 anni di analisi, il costo aggiuntivo di ogni persona guarita è leggermente aumentato (Figura 3). Tenendo conto della diminuzione degli individui infetti nella popolazione, il costo per evitare le infezioni nelle strategie B e C è stato rispettivamente di 2,49 dollari e 0,74 dollari, senza trattamento per un periodo di 10 anni.
Il costo per persona guarita nell’analisi a 1 anno e a 10 anni. Chemioterapia preventiva PC, bambini in età scolare SAC
Le figure 4 e 5 riportano il numero di infezioni evitate dal PC e il costo associato per sopravvissuto rispetto all’assenza di trattamento. Il valore di prevalenza nell'arco di un anno varia dal 5% al ​​20%. In particolare, rispetto alla situazione di base, quando il tasso di prevalenza è basso (ad esempio, 10% per i bambini e 18% per gli adulti), il costo per persona guarita sarà più elevato; al contrario, in caso di maggiore prevalenza sono richiesti minori costi ambientali.
I valori di prevalenza nel primo anno vanno dal 5% al ​​20% del numero dei contagi pubblicitari. Chemioterapia preventiva PC, bambini in età scolare SAC
Costo per persona guarita con una prevalenza dal 5% al ​​20% nel primo anno. Chemioterapia preventiva PC, bambini in età scolare SAC
La tabella 4 ripristina il numero di decessi e i relativi costi negli intervalli di 1 e 10 anni delle diverse strategie di PC. Per tutti i tassi di prevalenza considerati, il costo per evitare un decesso per la strategia C è inferiore rispetto alla strategia B. Per entrambe le strategie, il costo diminuirà nel tempo e mostrerà una tendenza al ribasso all’aumentare della prevalenza.
In questo lavoro, rispetto all’attuale mancanza di piani di controllo, abbiamo valutato due possibili strategie di PC per il costo del controllo della strongiloidosi, il potenziale impatto sulla prevalenza della strongiloidosi e l’impatto sulla catena fecale nella popolazione standard. L’impatto delle morti correlate ai cocchi. Come primo passo, si raccomanda una valutazione di base della prevalenza, che costerà circa 27 dollari per individuo sottoposto al test (vale a dire, un totale di 6.750 dollari per testare 250 bambini). Il costo aggiuntivo dipenderà dalla strategia selezionata, che potrebbe essere (A) non implementare il programma PC (situazione attuale, nessun costo aggiuntivo); (B) Amministrazione PC per l'intera popolazione (0,36 USD per persona in trattamento); (C) ) Oppure PC con indirizzamento SAC ($ 0,04 a persona). Entrambe le strategie B e C porteranno a una forte diminuzione del numero di contagi nel primo anno di attuazione del PC: con una prevalenza del 15% nella popolazione in età scolare e del 27% negli adulti, il numero totale di persone infette sarà nell'attuazione delle strategie B e C Successivamente, il numero di casi è stato ridotto da 172 500 al basale rispettivamente a 77 040 e 146 700. Successivamente il numero dei casi continuerà a diminuire, ma a un ritmo più lento. Il costo di ciascuna persona guarita non è legato solo alle due strategie (rispetto alla strategia C, il costo di implementazione della strategia B è significativamente più alto, rispettivamente pari a 3,43 dollari e 1,97 dollari in 10 anni), ma anche alla prevalenza di base. L'analisi mostra che con l'aumento della prevalenza, il costo di ogni persona guarita tende a diminuire. Con un tasso di prevalenza SAC del 5%, scenderà da 8,48 USD a persona per la Strategia B e 3,39 USD a persona per la Strategia C. A 2,12 USD a persona e 0,85 USD a persona con un tasso di prevalenza del 20%, strategie B e C. sono adottati rispettivamente. Infine, viene analizzato l'impatto di queste due strategie sulla morte della pubblicità. Rispetto alla Strategia C (66 e 822 persone rispettivamente nell’intervallo di 1 e 10 anni), la Strategia B ha chiaramente comportato un numero maggiore di decessi attesi (245 e 2717 nell’intervallo di 1 e 10 anni, rispettivamente). Ma un altro aspetto correlato è il costo della dichiarazione di morte. Il costo di entrambe le strategie diminuisce nel tempo e la strategia C (10 anni $ 288) è inferiore a B (10 anni $ 969).
La scelta di una strategia PC per controllare la strongiloidosi sarà basata su una varietà di fattori, tra cui la disponibilità di fondi, le politiche sanitarie nazionali e le infrastrutture esistenti. Quindi, ogni paese avrà un piano per i suoi obiettivi e risorse specifici. Con il programma PC in atto per controllare l'STH nella SAC, si può ritenere che l'integrazione con l'ivermectina sia più semplice da implementare a un costo ragionevole; vale la pena notare che il costo deve essere ridotto per evitare un decesso. D’altra parte, in assenza di importanti restrizioni finanziarie, l’applicazione del PC all’intera popolazione porterà sicuramente a un’ulteriore riduzione delle infezioni, quindi il numero di morti tra gli strongiloidi totali diminuirà drasticamente nel tempo. Infatti, quest’ultima strategia sarà supportata dalla distribuzione osservata delle infezioni da Streptococcus faecalis nella popolazione, che tende ad aumentare con l’età, contrariamente alle osservazioni di tricomi e nematodi [22]. Tuttavia, la continua integrazione del programma STH PC con l’ivermectina presenta ulteriori vantaggi, che possono essere considerati molto preziosi oltre agli effetti sulla strongiloidosi. Infatti, la combinazione di ivermectina più albendazolo/mebendazolo si è rivelata più efficace contro la trichinella rispetto al solo benzimidazolo [23]. Questo potrebbe essere un motivo per sostenere la combinazione di PC nella SAC per eliminare le preoccupazioni sulla minore prevalenza di questa fascia di età rispetto agli adulti. Inoltre, un altro approccio da considerare potrebbe essere un piano iniziale per la SAC e poi espanderlo per includere adolescenti e adulti quando possibile. Tutti i gruppi di età, inclusi o meno in altri programmi PC, trarranno beneficio dai potenziali effetti dell’ivermectina sugli ectoparassiti inclusa la scabbia [24].
Un altro fattore che influenzerà profondamente il rapporto costi/benefici dell’uso dell’ivermectina per la terapia con PC è il tasso di infezione nella popolazione. All’aumentare del valore di prevalenza, la riduzione delle infezioni diventa più evidente e il costo per ciascun sopravvissuto diminuisce. Fissare la soglia per l’implementazione del PC contro lo Streptococcus faecalis dovrebbe tenere conto dell’equilibrio tra questi due aspetti. Va considerato che per gli altri STH è fortemente raccomandato implementare PC con un tasso di prevalenza del 20% o superiore, basato sulla riduzione significativa dell’incidenza della popolazione target [3]. Tuttavia, questo potrebbe non essere l’obiettivo giusto per S. stercoralis, poiché il rischio di morte dei soggetti infetti persisterà a qualsiasi intensità di infezione. Tuttavia, la maggior parte dei paesi endemici potrebbe ritenere che, anche se il costo del mantenimento dei PC per Streptococcus faecalis è troppo alto con un basso tasso di prevalenza, fissare la soglia di trattamento a circa il 15-20% del tasso di prevalenza potrebbe essere la soluzione più appropriata. Inoltre, quando il tasso di prevalenza è ≥ 15%, i test sierologici forniscono una stima più affidabile rispetto a quando il tasso di prevalenza è inferiore, che tende ad avere più falsi positivi [21]. Un altro fattore da considerare è che la somministrazione su larga scala di ivermectina nelle aree endemiche di Loa loa sarà impegnativa perché è noto che i pazienti con elevata densità ematica di microfilaria sono a rischio di encefalopatia fatale [25].
Inoltre, considerando che l’ivermectina può sviluppare resistenza dopo diversi anni di somministrazione su larga scala, l’efficacia del farmaco dovrebbe essere monitorata [26].
I limiti di questo studio includono diverse ipotesi per le quali non siamo stati in grado di trovare prove concrete, come il tasso di reinfezione e la mortalità dovuta alla forte strongiloidosi. Non importa quanto siano limitati, possiamo sempre trovare alcuni documenti come base per il nostro modello. Un’altra limitazione è che basiamo alcuni costi logistici sul budget dello studio pilota che inizierà in Etiopia, quindi potrebbero non essere esattamente gli stessi delle spese previste in altri paesi. Si prevede che lo stesso studio fornirà ulteriori dati per analizzare gli effetti del PC e dell'ivermectina mirati alla SAC. Altri benefici della somministrazione di ivermectina (come l’effetto sulla scabbia e l’aumentata efficacia di altri STH) non sono stati quantificati, ma i paesi endemici potrebbero considerarli nel contesto di altri interventi sanitari correlati. Infine, in questo caso non abbiamo misurato l’impatto di possibili interventi aggiuntivi, come le pratiche relative all’acqua, ai servizi igienico-sanitari e all’igiene personale (WASH), che possono contribuire ulteriormente a ridurre la prevalenza di STH [27] e in effetti le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità [3] . Anche se supportiamo l’integrazione dei PC per STH con WASH, la valutazione del suo impatto va oltre lo scopo di questo studio.
Rispetto alla situazione attuale (non trattata), entrambe queste strategie PC hanno comportato una significativa riduzione dei tassi di infezione. La strategia B ha causato più morti della strategia C, ma i costi associati a quest’ultima strategia sono stati inferiori. Un altro aspetto da considerare è che attualmente, in quasi tutte le aree simili alla strongiloidosi, sono stati implementati programmi di sverminazione nelle scuole per distribuire benzimidazolo per controllare l’STH [3]. L'aggiunta di ivermectina a questa piattaforma di distribuzione scolastica esistente di benzimidazolo ridurrà ulteriormente i costi di distribuzione dell'ivermectina di SAC. Riteniamo che questo lavoro possa fornire dati utili per i paesi che desiderano implementare strategie di controllo per Streptococcus faecalis. Sebbene i PC abbiano mostrato un impatto maggiore sulla popolazione complessiva nel ridurre il numero di infezioni e il numero assoluto di decessi, i PC che prendono di mira la SAC possono promuovere decessi a un costo inferiore. Considerando l’equilibrio tra costo ed effetto dell’intervento, un tasso di prevalenza del 15-20% o superiore può essere raccomandato come soglia raccomandata per l’ivermectina PC.
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