A implementação do plano de controle da infecção por Strongyloides stercoralis é uma das metas do roteiro para 2030 da Organização Mundial da Saúde. O objetivo deste trabalho é avaliar o possível impacto de duas estratégias diferentes de quimioterapia preventiva (CP) em termos de recursos econômicos e estado de saúde na situação atual (Estratégia A, sem CP): Ivermectina para crianças em idade escolar (SAC) e A dosagem para adultos (estratégia B) e ivermectina são utilizadas apenas para SAC (estratégia C).
O estudo foi realizado no Hospital IRCCS Sacro Cuore Don Calabria em Negrar di Valpolicella, Verona, Itália, na Universidade de Florença, Itália, e na OMS em Genebra, Suíça, de maio de 2020 a abril de 2021. Os dados deste modelo são extraídos da literatura. Um modelo matemático foi desenvolvido em Microsoft Excel para avaliar o impacto das estratégias B e C numa população padrão de 1 milhão de indivíduos que vivem em áreas onde a estrongiloidíase é endêmica. No cenário baseado em casos, foi considerada uma prevalência de 15% de estrongiloidíase; em seguida, as três estratégias foram avaliadas sob diferentes limiares epidêmicos, variando de 5% a 20%. Os resultados são relatados como o número de indivíduos infectados, o número de mortes, o custo e a taxa de eficácia incremental (ICER). Foram considerados os períodos de 1 ano e 10 anos.
No cenário baseado em casos, no primeiro ano de implementação das estratégias B e C dos PCs, o número de infecções será significativamente reduzido: de 172 500 casos de acordo com a estratégia B para 77 040 casos, e de acordo com a estratégia C para 146.700 casos. O custo adicional por pessoa recuperada é comparado com nenhum tratamento no primeiro ano. Os dólares americanos (USD) nas estratégias B e C são 2,83 e 1,13, respectivamente. Para estas duas estratégias, à medida que a prevalência aumenta, o custo de cada pessoa recuperada apresenta uma tendência decrescente. A estratégia B tem um número maior de mortes anunciadas do que a C, mas a estratégia C tem um custo menor de anunciar uma morte do que a B.
Esta análise permite estimar o impacto de duas estratégias de CP para controlar a estrongiloidíase em termos de custo e prevenção de infecção/morte. Isto pode representar a base para cada país endémico avaliar as estratégias que podem ser implementadas com base no financiamento disponível e nas prioridades nacionais de saúde.
Vermes transmitidos pelo solo (STH) Strongyloides stercoralis causam morbidade relacionada nas populações afetadas e podem causar a morte de pessoas infectadas no caso de imunossupressão [1]. De acordo com estimativas recentes, cerca de 600 milhões de pessoas em todo o mundo são afetadas, com a maioria dos casos no Sudeste Asiático, África e Pacífico Ocidental [2]. De acordo com evidências recentes sobre o fardo global da estrongiloidíase, a Organização Mundial da Saúde (OMS) incluiu o controlo das infecções fecais no objectivo do roteiro para as Doenças Tropicais Negligenciadas (DTN) de 2030 [3]. Esta é a primeira vez que a OMS recomenda um plano de controlo da estrongiloidíase e estão a ser definidos métodos de controlo específicos.
S. stercoralis compartilha a rota de transmissão com ancilostomídeos e tem uma distribuição geográfica semelhante com outros STHs, mas requer diferentes métodos de diagnóstico e tratamentos [4]. Na verdade, o Kato-Katz, utilizado para avaliar a prevalência de HTS no programa de controle, tem sensibilidade muito baixa ao S. stercoralis. Para este parasita, outros métodos diagnósticos com maior precisão podem ser recomendados: Baermann e cultura em placas de ágar em métodos parasitológicos, reação em cadeia da polimerase e testes sorológicos [5]. Este último método é utilizado para outras DTN, aproveitando a possibilidade de coleta de sangue em papel filtro, o que permite a coleta rápida e fácil armazenamento de amostras biológicas [6, 7].
Infelizmente, não existe um padrão ouro para o diagnóstico deste parasita [5], portanto a seleção do melhor método diagnóstico implantado no programa de controle deve considerar vários fatores, como a precisão do teste, o custo e a viabilidade de uso. no terreno Numa reunião recente organizada pela OMS [8], especialistas seleccionados determinaram a avaliação serológica como a melhor escolha, e o NIE ELISA foi a melhor escolha entre os kits ELISA disponíveis comercialmente. Quanto ao tratamento, a quimioterapia preventiva (QP) para HTS requer o uso de medicamentos benzimidazol, albendazol ou mebendazol [3]. Esses programas geralmente têm como alvo crianças em idade escolar (SAC), que apresentam a maior carga clínica causada por HTS [3]. No entanto, os medicamentos benzimidazol quase não têm efeito sobre o Streptococcus faecalis, portanto a ivermectina é o medicamento de escolha [9]. A ivermectina tem sido usada no tratamento em larga escala de programas de eliminação de oncocercose e filariose linfática (DTN) há décadas [10, 11]. Possui excelente segurança e tolerabilidade, mas não é recomendado para crianças menores de 5 anos [12].
S. stercoralis também é diferente de outros STHs em termos da duração da infecção, porque se não for tratado adequadamente, o ciclo especial de autoinfecção pode fazer com que o parasita persista indefinidamente no hospedeiro humano. Devido ao surgimento de novas infecções e à persistência de doenças de longa duração ao longo do tempo, isto também leva a uma maior prevalência de infecções na idade adulta [1, 2].
Apesar da particularidade, a combinação de actividades específicas com programas existentes para outras doenças tropicais negligenciadas pode beneficiar da implementação de programas de controlo de doenças semelhantes à estrongiloidose. A partilha de infra-estruturas e de pessoal pode reduzir custos e acelerar as actividades destinadas a controlar o Streptococcus faecalis.
O objetivo deste trabalho é estimar os custos e resultados de diferentes estratégias relacionadas ao controle da estrongiloidíase, a saber: (A) nenhuma intervenção; (B) administração em larga escala para SAC e adultos; (C) para PC SAC.
O estudo foi realizado no Hospital IRCCS Sacro Cuore Don Calabria em Negrar di Valpolicella, Verona, Itália, na Universidade de Florença, Itália, e na OMS em Genebra, Suíça, de maio de 2020 a abril de 2021. A fonte de dados para este modelo é a literatura disponível. Um modelo matemático foi desenvolvido no Microsoft® Excel® para Microsoft 365 MSO (Microsoft Corporation, Santa Rosa, Califórnia, EUA) para avaliar duas possíveis intervenções semelhantes à estrongiloidose em áreas altamente endêmicas em comparação com (A) nenhuma intervenção O impacto clínico e econômico das medidas (prática actual); (B) PCs para SAC e adultos; (C) PCs somente para SAC. Os horizontes temporais de 1 ano e 10 anos são avaliados na análise. O estudo foi realizado com base na perspectiva do sistema nacional de saúde local, que é responsável pelos projectos de desparasitação, incluindo os custos directos associados ao financiamento do sector público. A árvore de decisão e a entrada de dados são relatadas na Figura 1 e na Tabela 1, respectivamente. Em particular, a árvore de decisão mostra os estados de saúde mutuamente exclusivos previstos pelo modelo e as etapas lógicas de cálculo de cada estratégia diferente. A seção de dados de entrada abaixo relata detalhadamente a taxa de conversão de um estado para o próximo e as suposições relacionadas. Os resultados são relatados como o número de indivíduos infectados, indivíduos não infectados, indivíduos curados (recuperação), mortes, custos e relação custo-benefício incremental (ICER). ICER é a diferença de custo entre as duas estratégias dividida por A diferença em seus efeitos é restaurar o sujeito e evitar infecção. Um ICER menor indica que uma estratégia é mais rentável do que outra.
Árvore de decisão para estado de saúde. Quimioterapia preventiva PC, IVM ivermectina, administração de ADM, SAC crianças em idade escolar
Assumimos que a população padrão é de 1.000.000 de indivíduos que vivem em países com alta prevalência de estrongiloidíase, dos quais 50% são adultos (≥15 anos) e 25% são crianças em idade escolar (6-14 anos). Esta é uma distribuição frequentemente observada em países do Sudeste Asiático, África e Pacífico Ocidental [13]. No cenário baseado em casos, a prevalência de estrongiloidíase em adultos e SAC é estimada em 27% e 15%, respectivamente [2].
Na estratégia A (prática atual), os indivíduos não estão recebendo tratamento, por isso assumimos que a prevalência da infecção permanecerá a mesma no final dos períodos de 1 ano e 10 anos.
Na estratégia B, tanto o SAC quanto os adultos receberão PCs. Com base em uma taxa de conformidade estimada de 60% para adultos e 80% para SAC [14], indivíduos infectados e não infectados receberão ivermectina uma vez por ano durante 10 anos. Assumimos que a taxa de cura de indivíduos infectados é de aproximadamente 86% [15]. Como a comunidade continuará exposta à fonte de infecção (embora a contaminação do solo possa diminuir ao longo do tempo desde o início da CP), continuarão a ocorrer reinfecções e novas infecções. A taxa anual de novas infecções é estimada em metade da taxa de infecção inicial [16]. Portanto, a partir do segundo ano de implementação de CP, o número de casos infectados em cada ano será igual à soma dos novos casos infectados mais o número de casos que permanecem positivos (ou seja, aqueles que não receberam tratamento de CP e aqueles que receberam não respondeu ao tratamento). A estratégia C (CP somente para SAC) é semelhante à B, a única diferença é que apenas o SAC receberá ivermectina e os adultos não.
Em todas as estratégias, o número estimado de mortes devido à estrongiloidíase grave é subtraído da população todos os anos. Supondo que 0,4% dos indivíduos infectados desenvolverão estrongiloidíase grave [17] e 64,25% deles morrerão [18], estime essas mortes. As mortes por outras causas não estão incluídas no modelo.
O impacto destas duas estratégias foi então avaliado sob diferentes níveis de prevalência de estrongiloidose no SAC: 5% (correspondendo a 9% de prevalência em adultos), 10% (18%) e 20% (36%).
Assumimos que a Estratégia A não tem nada a ver com quaisquer custos directos para o sistema nacional de saúde, embora a incidência de doenças semelhantes à estrongiloidia possa ter um impacto económico no sistema de saúde devido à hospitalização e consultas ambulatoriais, embora possa ser insignificante. As vantagens do ponto de vista social (como o aumento da produtividade e das taxas de matrícula, e a redução da perda de tempo de consultoria), embora possam ser relevantes, não são levadas em consideração devido à dificuldade de estimá-las com precisão.
Para a implementação das estratégias B e C, consideramos diversos custos. O primeiro passo é realizar um inquérito envolvendo 0,1% da população do SAC para determinar a prevalência da infecção na área selecionada. O custo da pesquisa é de 27 dólares americanos (USD) por sujeito, incluindo o custo da parasitologia (Baermann) e dos testes sorológicos (ELISA); o custo adicional da logística baseia-se parcialmente no projecto-piloto planeado na Etiópia. No total, um inquérito a 250 crianças (0,1% das crianças da nossa população padrão) custará 6.750 dólares. O custo do tratamento com ivermectina para SAC e adultos (US$ 0,1 e US$ 0,3, respectivamente) é baseado no custo esperado da ivermectina genérica pré-qualificada pela Organização Mundial da Saúde [8]. Finalmente, o custo de tomar ivermectina para SAC e adultos é de 0,015 USD e 0,5 USD respectivamente) [19, 20].
A Tabela 2 e a Tabela 3 mostram, respectivamente, o número total de crianças e adultos infectados e não infectados na população padrão de indivíduos com mais de 6 anos de idade nas três estratégias, e os custos relacionados na análise de 1 ano e 10 anos. A fórmula de cálculo é um modelo matemático. Em particular, a Tabela 2 relata a diferença no número de indivíduos infectados devido às duas estratégias de PC em comparação com o comparador (sem estratégia de tratamento). Quando a prevalência em crianças é igual a 15% e 27% em adultos, 172.500 pessoas da população estão infectadas. O número de infectados mostrou que a introdução de PCs direcionados ao SAC e adultos foi reduzida em 55,3%, e se os PCs direcionados apenas ao SAC, foi reduzido em 15%.
Na análise de longo prazo (10 anos), em comparação com a estratégia A, a redução da infecção das estratégias B e C aumentou para 61,6% e 18,6%, respectivamente. Além disso, a aplicação das estratégias B e C pode resultar numa redução de 61% e numa taxa de mortalidade em 10 anos de 48%, respectivamente, em comparação com a não recepção de tratamento.
A Figura 2 mostra o número de infecções nas três estratégias durante o período de análise de 10 anos: Embora este número tenha permanecido inalterado sem intervenção, nos primeiros anos da implementação das duas estratégias de CP, o nosso número de casos diminuiu rapidamente. Mais devagar depois.
Com base em três estratégias, uma estimativa da redução do número de infecções ao longo dos anos. Quimioterapia preventiva PC, crianças em idade escolar com SAC
Relativamente à RCEI, de 1 a 10 anos de análise, o custo adicional de cada recuperado aumentou ligeiramente (Figura 3). Tendo em conta a diminuição de indivíduos infectados na população, o custo para evitar infecções nas estratégias B e C foi de 2,49 dólares e 0,74 dólares, respectivamente, sem tratamento durante um período de 10 anos.
O custo por pessoa recuperada na análise de 1 ano e 10 anos. Quimioterapia preventiva PC, crianças em idade escolar com SAC
As Figuras 4 e 5 apresentam o número de infecções evitadas pelos CP e o custo associado por sobrevivente em comparação com nenhum tratamento. O valor de prevalência dentro de um ano varia de 5% a 20%. Em particular, em comparação com a situação básica, quando a taxa de prevalência é baixa (por exemplo, 10% para crianças e 18% para adultos), o custo por pessoa recuperada será mais elevado; pelo contrário, no caso de uma prevalência mais elevada, são necessários custos mais baixos no ambiente.
Os valores de prevalência no primeiro ano variam de 5% a 20% do número de infecções publicitárias. Quimioterapia preventiva PC, crianças em idade escolar com SAC
Custo por pessoa recuperada com prevalência de 5% a 20% no primeiro ano. Quimioterapia preventiva PC, crianças em idade escolar com SAC
A Tabela 4 restaura o número de mortes e os custos relativos nos intervalos de 1 ano e 10 anos das diferentes estratégias de CP. Para todas as taxas de prevalência consideradas, o custo de evitar uma morte para a estratégia C é inferior ao da estratégia B. Para ambas as estratégias, o custo diminuirá ao longo do tempo e apresentará uma tendência decrescente à medida que a prevalência aumenta.
Neste trabalho, em comparação com a atual falta de planos de controle, avaliamos duas possíveis estratégias de CP para o custo do controle da estrongiloidíase, o impacto potencial na prevalência da estrongiloidíase e o impacto na cadeia fecal na população padrão. O impacto das mortes relacionadas com cocos. Como primeiro passo, recomenda-se uma avaliação inicial da prevalência, que custará aproximadamente 27 dólares por indivíduo testado (ou seja, um total de 6.750 dólares para testar 250 crianças). O custo adicional dependerá da estratégia selecionada, que pode ser (A) não implementação do programa de CP (situação atual, sem custo adicional); (B) Administração de CP para toda a população (0,36 USD por pessoa em tratamento); (C) ) Ou SAC de endereçamento PC ($0,04 por pessoa). Ambas as estratégias B e C levarão a uma diminuição acentuada do número de infecções no primeiro ano de implementação da AB: com uma prevalência de 15% na população em idade escolar e de 27% em adultos, o número total de pessoas infectadas será na implementação das estratégias B e C. Posteriormente, o número de casos foi reduzido de 172 500 no início do estudo para 77 040 e 146 700, respectivamente. Depois disso, o número de casos ainda diminuirá, mas em ritmo mais lento. O custo de cada pessoa recuperada não está apenas relacionado com as duas estratégias (em comparação com a estratégia C, o custo de implementação da estratégia B é significativamente mais elevado, de 3,43 dólares e 1,97 dólares em 10 anos, respectivamente), mas também com a prevalência de base. A análise mostra que com o aumento da prevalência, o custo de cada pessoa recuperada apresenta tendência decrescente. Com uma taxa de prevalência de SAC de 5%, cairá de US$ 8,48 por pessoa para a Estratégia B e US$ 3,39 por pessoa para a Estratégia C. Para US$ 2,12 por pessoa e 0,85 por pessoa com uma taxa de prevalência de 20%, estratégias B e C são adotados respectivamente. Por fim, analisa-se o impacto destas duas estratégias na morte da publicidade. Em comparação com a Estratégia C (66 e 822 pessoas no intervalo de 1 ano e 10 anos, respetivamente), a Estratégia B resultou claramente em mais mortes esperadas (245 e 2717 no intervalo de 1 ano e 10 anos, respetivamente). Mas outro aspecto relacionado é o custo de declarar uma morte. O custo de ambas as estratégias diminui com o tempo, e a estratégia C (US$ 288 para 10 anos) é inferior à B (US$ 969 para 10 anos).
A escolha de uma estratégia de CP para controlar a estrongiloidíase basear-se-á numa variedade de factores, incluindo a disponibilidade de fundos, políticas nacionais de saúde e infra-estruturas existentes. Então, cada país terá um plano para os seus objetivos e recursos específicos. Com o programa de PC implementado para controle do HTS no SAC, pode-se considerar que a integração com a ivermectina é mais fácil de implementar a um custo razoável; vale ressaltar que o custo precisa ser reduzido para evitar uma morte. Por outro lado, na ausência de grandes restrições financeiras, a aplicação do CP a toda a população conduzirá definitivamente a uma maior redução das infecções, pelo que o número de mortes do total de estrongiloides diminuirá drasticamente ao longo do tempo. Na verdade, esta última estratégia será apoiada pela distribuição observada de infecções por Streptococcus faecalis na população, que tende a aumentar com a idade, ao contrário das observações de tricomas e lombrigas [22]. No entanto, a integração contínua do programa STH PC com a ivermectina tem benefícios adicionais, que podem ser considerados muito valiosos, além dos efeitos sobre a estrongiloidíase. Na verdade, a combinação de ivermectina mais albendazol/mebendazol provou ser mais eficaz contra a triquinela do que o benzimidazol sozinho [23]. Esta pode ser uma razão para apoiar a combinação de CP no SAC para eliminar preocupações sobre a menor prevalência desta faixa etária em comparação com os adultos. Além disso, outra abordagem a considerar poderia ser um plano inicial para a SAC e depois expandi-lo para incluir adolescentes e adultos, sempre que possível. Todas as faixas etárias, incluídas ou não em outros programas de CP, também se beneficiarão dos efeitos potenciais da ivermectina nos ectoparasitas, incluindo a sarna [24].
Outro fator que afetará profundamente o custo/benefício do uso da ivermectina na terapia do CP é a taxa de infecção na população. À medida que o valor da prevalência aumenta, a redução das infecções torna-se mais óbvia e o custo para cada sobrevivente diminui. A definição do limiar para a implementação de CP contra Streptococcus faecalis deve ter em conta o equilíbrio entre estes dois aspectos. Deve-se considerar que para outras HTS, é fortemente recomendado implementar CP com uma taxa de prevalência de 20% ou superior, com base na redução significativa da incidência da população-alvo [3]. Contudo, este pode não ser o alvo certo para S. stercoralis, uma vez que o risco de morte de indivíduos infectados persistirá em qualquer intensidade de infecção. Contudo, a maioria dos países endémicos pode pensar que, mesmo que o custo de manutenção de CP para Streptococcus faecalis seja demasiado elevado para uma taxa de prevalência baixa, estabelecer o limiar de tratamento em cerca de 15-20% da taxa de prevalência pode ser o mais apropriado. Além disso, quando a taxa de prevalência é ≥ 15%, o teste sorológico fornece uma estimativa mais confiável do que quando a taxa de prevalência é mais baixa, o que tende a ter mais falsos positivos [21]. Outro fator que deve ser considerado é que a administração em larga escala de ivermectina em áreas endêmicas de Loa loa será um desafio porque se sabe que pacientes com alta densidade sanguínea de microfilária correm risco de encefalopatia fatal [25].
Além disso, considerando que a ivermectina pode desenvolver resistência após vários anos de administração em larga escala, a eficácia do medicamento deve ser monitorada [26].
As limitações deste estudo incluem diversas hipóteses para as quais não conseguimos encontrar evidências fortes, como a taxa de reinfecção e a mortalidade por estrongiloidíase grave. Por mais limitados que sejam, sempre podemos encontrar alguns artigos como base para nosso modelo. Outra limitação é que baseamos alguns custos logísticos no orçamento do estudo piloto que terá início na Etiópia, pelo que podem não ser exactamente iguais às despesas esperadas noutros países. Espera-se que o mesmo estudo forneça dados adicionais para analisar os efeitos do PC e da ivermectina no SAC. Outros benefícios da administração de ivermectina (tais como o efeito sobre a sarna e o aumento da eficácia de outras HTS) não foram quantificados, mas os países endémicos podem considerá-los no contexto de outras intervenções de saúde relacionadas. Finalmente, aqui não medimos o impacto de possíveis intervenções adicionais, como práticas de água, saneamento e higiene pessoal (WASH), que podem ajudar ainda mais a reduzir a prevalência de HTS [27] e, de facto, as recomendações da Organização Mundial de Saúde [3] . Embora apoiemos a integração de CP para HTS com WASH, a avaliação do seu impacto está além do âmbito deste estudo.
Em comparação com a situação actual (sem tratamento), ambas as estratégias de CP resultaram numa redução significativa nas taxas de infecção. A estratégia B causou mais mortes do que a estratégia C, mas os custos associados a esta última estratégia foram mais baixos. Outro aspecto que deve ser considerado é que atualmente, em quase todas as áreas semelhantes à estrongiloidose, foram implementados programas de desparasitação escolar para distribuir benzimidazol para controlar HTS [3]. Adicionar ivermectina a esta plataforma existente de distribuição de benzimidazol nas escolas reduzirá ainda mais os custos de distribuição de ivermectina do SAC. Acreditamos que este trabalho pode fornecer dados úteis para os países que desejam implementar estratégias de controlo do Streptococcus faecalis. Embora os CP tenham demonstrado um impacto maior na população em geral para reduzir o número de infecções e o número absoluto de mortes, os CP direcionados ao SAC podem promover mortes a um custo menor. Considerando o equilíbrio entre o custo e o efeito da intervenção, uma taxa de prevalência de 15-20% ou superior pode ser recomendada como limiar recomendado para PC com ivermectina.
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