Implementeringen av Strongyloides stercoralis infektionskontrollplan är ett av målen i Världshälsoorganisationens färdplan för 2030. Syftet med detta arbete är att utvärdera den möjliga inverkan av två olika strategier för förebyggande kemoterapi (PC) i termer av ekonomiska resurser och hälsostatus på den nuvarande situationen (Strategi A, ingen PC): Ivermektin för barn i skolåldern (SAC) och Vuxendosering (strategi B) och ivermektin används endast för SAC (strategi C).
Studien genomfördes på IRCCS Sacro Cuore Don Calabria Hospital i Negrar di Valpolicella, Verona, Italien, University of Florence, Italien och WHO i Genève, Schweiz från maj 2020 till april 2021. Data för denna modell är extraherad från litteraturen. En matematisk modell utvecklades i Microsoft Excel för att utvärdera effekten av strategier B och C på en standardpopulation på 1 miljon försökspersoner som lever i områden där strongyloidiasis är endemisk. I det fallbaserade scenariot övervägdes en 15 % prevalens av strongyloidiasis; sedan utvärderades de tre strategierna under olika epidemigränser, från 5 % till 20 %. Resultaten rapporteras som antalet infekterade försökspersoner, antalet dödsfall, kostnaden och det inkrementella effektivitetsförhållandet (ICER). Perioderna 1 år och 10 år har beaktats.
I det fallbaserade scenariot kommer antalet infektioner att minska avsevärt under det första året av strategi B och C för PC:erna: från 172 500 fall enligt strategi B till 77 040 fall och enligt strategi C till 146 700 ärenden. Merkostnaden per återställd person jämförs med ingen behandling det första året. US-dollar (USD) i strategi B och C är 2,83 respektive 1,13. För dessa två strategier, när prevalensen ökar, är kostnaden för varje återhämtad person på en nedåtgående trend. Strategi B har ett större antal aviserade dödsfall än C, men strategi C har en lägre kostnad för att meddela dödsfall än B.
Denna analys gör det möjligt att uppskatta effekten av två PC-strategier för att kontrollera strongyloidiasis i termer av kostnad och förebyggande av infektion/död. Detta kan utgöra grunden för varje endemiskt land att bedöma de strategier som kan genomföras baserat på tillgängliga medel och nationella hälsoprioriteringar.
Jordburna maskar (STH) Strongyloides stercoralis orsakar relaterad sjuklighet i drabbade populationer och kan orsaka dödsfall för infekterade personer vid immunsuppression [1]. Enligt nya uppskattningar är omkring 600 miljoner människor i världen drabbade, med de flesta fall i Sydostasien, Afrika och västra Stilla havet [2]. Enligt färska bevis om den globala bördan av strongyloidiasis har Världshälsoorganisationen (WHO) inkluderat kontrollen av faecalisinfektioner i 2030-målet för neglected Tropical Diseases (NTD) [3]. Detta är första gången som WHO rekommenderar en kontrollplan för strongyloidiasis, och specifika kontrollmetoder håller på att definieras.
S. stercoralis delar smittvägen med hakmask och har en liknande geografisk spridning som andra STH, men kräver olika diagnostiska metoder och behandlingar [4]. Faktum är att Kato-Katz, som används för att bedöma förekomsten av STH i kontrollprogrammet, har mycket låg känslighet för S. stercoralis. För denna parasit kan andra diagnostiska metoder med högre noggrannhet rekommenderas: Baermann- och agarplattodling i parasitologiska metoder, polymeraskedjereaktion och serologisk testning [5]. Den sistnämnda metoden används för andra NTDs, och drar fördel av möjligheten att samla blod på filterpapper, vilket möjliggör snabb insamling och enkel lagring av biologiska prover [6, 7].
Tyvärr finns det ingen guldstandard för diagnosen av denna parasit [5], så valet av den bästa diagnostiska metoden som används i kontrollprogrammet bör ta hänsyn till flera faktorer, såsom testets noggrannhet, kostnaden och användbarheten. på fältet Vid ett möte nyligen anordnat av WHO [8] fastställde utvalda experter serologisk utvärdering som det bästa valet, och NIE ELISA var det bästa valet bland kommersiellt tillgängliga ELISA-kit. När det gäller behandling kräver förebyggande kemoterapi (PC) för STH användning av bensimidazolläkemedel, albendazol eller mebendazol [3]. Dessa program riktar sig vanligtvis till barn i skolåldern (SAC), som är den högsta kliniska bördan som orsakas av STH [3]. Benzimidazolläkemedel har dock nästan ingen effekt på Streptococcus faecalis, så ivermektin är det valda läkemedlet [9]. Ivermektin har använts för storskalig behandling av onchocerciasis och lymfatisk filariasis (NTD) elimineringsprogram i decennier [10, 11]. Det har utmärkt säkerhet och tolerabilitet, men det rekommenderas inte för barn under 5 år [12].
S. stercoralis skiljer sig också från andra STH när det gäller infektionens varaktighet, för om den inte behandlas adekvat kan den speciella autoinfektionscykeln få parasiten att kvarstå i den mänskliga värden. På grund av uppkomsten av nya infektioner och långvariga sjukdomars ihållande över tid leder detta även till en högre förekomst av infektioner i vuxen ålder [1, 2].
Trots särdragen kan en kombination av specifika aktiviteter med befintliga program för andra försummade tropiska sjukdomar dra nytta av implementeringen av strongyloidosliknande sjukdomsbekämpningsprogram. Att dela infrastruktur och personal kan minska kostnaderna och påskynda aktiviteter som syftar till att kontrollera Streptococcus faecalis.
Syftet med detta arbete är att uppskatta kostnaderna och resultaten av olika strategier relaterade till kontroll av strongyloidiasis, nämligen: (A) ingen intervention; (B) storskalig administration för SAC och vuxna; (C) för SAC PC.
Studien genomfördes vid IRCCS Sacro Cuore Don Calabria Hospital i Negrar di Valpolicella, Verona, Italien, University of Florence, Italien och WHO i Genève, Schweiz från maj 2020 till april 2021. Datakällan för denna modell är tillgänglig litteratur. En matematisk modell utvecklades i Microsoft® Excel® för Microsoft 365 MSO (Microsoft Corporation, Santa Rosa, Kalifornien, USA) för att utvärdera två möjliga strongyloidosliknande interventioner i högendemiska områden jämfört med (A) ingen intervention Den kliniska och ekonomiska effekten av åtgärderna (nuvarande praxis); (B) PC för SAC och vuxna; (C) Datorer endast för SAC. 1- och 10-års tidshorisonten utvärderas i analysen. Studien genomfördes utifrån det lokala nationella hälsosystemets perspektiv, som ansvarar för avmaskningsprojekt, inklusive de direkta kostnaderna förknippade med offentlig finansiering. Beslutsträdet och datainmatningen redovisas i figur 1 respektive tabell 1. I synnerhet visar beslutsträdet de ömsesidigt uteslutande hälsotillstånden som förutses av modellen och beräkningslogikstegen för varje strategi. Indataavsnittet nedan rapporterar i detalj omvandlingsfrekvensen från ett tillstånd till nästa och relaterade antaganden. Resultaten rapporteras som antalet infekterade försökspersoner, oinfekterade försökspersoner, botade försökspersoner (återhämtning), dödsfall, kostnader och inkrementell kostnads-nyttokvot (ICER). ICER är kostnadsskillnaden mellan de två strategierna dividerat med. Skillnaden i deras effekter är att återställa ämnet och undvika infektion. En mindre ICER indikerar att en strategi är mer kostnadseffektiv än en annan.
Beslutsträd för hälsotillstånd. PC-förebyggande kemoterapi, IVM ivermektin, ADM-administration, SAC-barn i skolåldern
Vi antar att standardpopulationen är 1 000 000 försökspersoner som bor i länder med en hög prevalens av strongyloidiasis, av vilka 50 % är vuxna (≥15 år) och 25 % är barn i skolåldern (6-14 år). Detta är en fördelning som ofta observeras i länder i Sydostasien, Afrika och västra Stilla havet [13]. I det fallbaserade scenariot uppskattas förekomsten av strongyloidiasis hos vuxna och SAC vara 27 % respektive 15 % [2].
I strategi A (nuvarande praxis) får försökspersoner inte behandling, så vi antar att förekomsten av infektion kommer att förbli densamma i slutet av 1- och 10-årsperioderna.
I strategi B kommer både SAC och vuxna att få PC. Baserat på en uppskattad överensstämmelsegrad på 60 % för vuxna och 80 % för SAC [14], kommer både infekterade och oinfekterade försökspersoner att få ivermektin en gång om året i 10 år. Vi antar att botningsfrekvensen för infekterade försökspersoner är cirka 86 % [15]. Eftersom samhället kommer att fortsätta att exponeras för infektionskällan (även om jordförorening kan minska med tiden sedan datorn startade), kommer återinfektioner och nya infektioner att fortsätta att inträffa. Den årliga frekvensen av nya infektioner uppskattas till hälften av infektionsfrekvensen vid baslinjen [16]. Från och med det andra året av PC-implementering kommer därför antalet infekterade fall varje år att vara lika med summan av nysmittade fall plus antalet fall som förblir positiva (dvs. de som inte har fått PC-behandling och de som har inte svarat på behandlingen). Strategi C (PC endast för SAC) liknar B, den enda skillnaden är att endast SAC kommer att få ivermektin och vuxna inte.
I alla strategier subtraheras det uppskattade antalet dödsfall på grund av svår strongyloidiasis från befolkningen varje år. Om man antar att 0,4% av de infekterade försökspersonerna kommer att utveckla svår strongyloidiasis [17], och 64,25% av dem kommer att dö [18], uppskatta dessa dödsfall. Dödsfall på grund av andra orsaker ingår inte i modellen.
Effekten av dessa två strategier utvärderades sedan under olika nivåer av starkyloidosprevalens i SAC: 5% (motsvarande 9% prevalens hos vuxna), 10% (18%) och 20% (36%).
Vi antar att strategi A inte har något att göra med några direkta kostnader för det nationella hälsosystemet, även om förekomsten av strongyloidiliknande sjukdom kan ha en ekonomisk inverkan på hälso- och sjukvården på grund av sjukhusvistelse och öppenvård, även om den kan vara obetydlig. Fördelarna ur ett socialt perspektiv (såsom ökad produktivitet och inskrivningsgrad och minskad förlust av konsulttid), även om de kan vara relevanta, beaktas inte på grund av svårigheten att exakt uppskatta dem.
För implementeringen av strategi B och C övervägde vi flera kostnader. Det första steget är att genomföra en undersökning som involverar 0,1 % av SAC-populationen för att fastställa förekomsten av infektion i det valda området. Kostnaden för undersökningen är 27 US-dollar (USD) per ämne, inklusive kostnaden för parasitologi (Baermann) och serologisk testning (ELISA); merkostnaden för logistiken är delvis baserad på det pilotprojekt som planeras i Etiopien. Totalt kommer en undersökning av 250 barn (0,1 % av barnen i vår standardpopulation) att kosta 6 750 USD. Kostnaden för ivermektinbehandling för SAC och vuxna (0,1 USD respektive 0,3 USD) baseras på den förväntade kostnaden för prekvalificerat generiskt ivermektin av Världshälsoorganisationen [8]. Slutligen är kostnaden för att ta ivermektin för SAC och vuxna 0,015 USD respektive 0,5 USD) [19, 20].
Tabell 2 respektive Tabell 3 visar det totala antalet infekterade och oinfekterade barn och vuxna i standardpopulationen av individer över 6 år i de tre strategierna, och de relaterade kostnaderna i 1- och 10-årsanalysen. Beräkningsformeln är en matematisk modell. Speciellt rapporterar tabell 2 skillnaden i antalet infekterade individer på grund av de två PC-strategierna jämfört med komparatorn (ingen behandlingsstrategi). När prevalensen hos barn är lika med 15 % och 27 % hos vuxna är 172 500 personer i befolkningen smittade. Antalet infekterade försökspersoner visade att introduktionen av PC-datorer riktade mot SAC och vuxna minskade med 55,3 %, och om PC-datorer endast riktade sig till SAC minskade den med 15 %.
I långtidsanalysen (10 år), jämfört med strategi A, ökade infektionsreduktionen av strategi B och C till 61,6 % respektive 18,6 %. Dessutom kan tillämpningen av strategi B och C resultera i en minskning med 61 % respektive en 10-årig dödlighet på 48 % jämfört med att inte få behandling.
Figur 2 visar antalet infektioner i de tre strategierna under den 10-åriga analysperioden: Även om detta antal förblev oförändrat utan ingrepp, minskade vårt antal fall snabbt under de första åren av implementeringen av de två PC-strategierna. Långsammare efteråt.
Baserat på tre strategier, en uppskattning av minskningen av antalet infektioner under åren. PC-förebyggande kemoterapi, SAC-barn i skolåldern
När det gäller ICER, från 1 till 10 års analys, ökade merkostnaden för varje återhämtad person något (Figur 3). Med hänsyn till minskningen av infekterade individer i befolkningen var kostnaden för att undvika infektioner i strategi B och C USD 2,49 respektive 0,74 USD utan behandling under en 10-årsperiod.
Kostnaden per återhämtad person i 1- och 10-årsanalysen. PC-förebyggande kemoterapi, SAC-barn i skolåldern
Figurerna 4 och 5 rapporterar antalet infektioner som undvikits av PC och den associerade kostnaden per överlevande jämfört med ingen behandling. Prevalensvärdet inom ett år varierar från 5 % till 20 %. I synnerhet, jämfört med den grundläggande situationen, när prevalensen är låg (till exempel 10 % för barn och 18 % för vuxna), kommer kostnaden per återhämtad person att vara högre. tvärtom, vid högre prevalens krävs lägre kostnader i miljön.
Det första årets prevalensvärden varierar från 5 % till 20 % av antalet reklaminfektioner. PC-förebyggande kemoterapi, SAC-barn i skolåldern
Kostnad per återhämtad person med en prevalens på 5 % till 20 % under det första året. PC-förebyggande kemoterapi, SAC-barn i skolåldern
Tabell 4 återställer antalet dödsfall och relativa kostnader inom 1- och 10-årsintervallen för olika PC-strategier. För alla övervägda prevalensfrekvenser är kostnaden för att undvika dödsfall för strategi C lägre än strategi B. För båda strategierna kommer kostnaden att minska över tiden och kommer att visa en nedåtgående trend när prevalensen ökar.
I detta arbete, jämfört med den nuvarande bristen på kontrollplaner, utvärderade vi två möjliga PC-strategier för kostnaden för att kontrollera strongyloidiasis, den potentiella påverkan på förekomsten av strongyloidiasis och påverkan på fekalkedjan i standardpopulationen. Effekten av kocci-relaterade dödsfall. Som ett första steg rekommenderas en baslinjebedömning av prevalensen, vilket kommer att kosta cirka 27 USD per testperson (dvs totalt 6 750 USD för att testa 250 barn). Merkostnaden kommer att bero på den valda strategin, som kan vara (A) att inte implementera PC-programmet (nuvarande situation, ingen extra kostnad); (B) PC-administration för hela befolkningen (0,36 USD per behandlande person); (C) ) Eller PC-adresserande SAC ($0,04 per person). Båda strategierna B och C kommer att leda till en kraftig minskning av antalet infektioner under det första året av PC-implementering: med en prevalens på 15 % i skolåldern och 27 % hos vuxna kommer det totala antalet infekterade personer att vara vid genomförandet av strategi B och C. Senare minskade antalet fall från 172 500 vid baslinjen till 77 040 respektive 146 700. Därefter kommer antalet fall fortfarande att minska, men i en långsammare takt. Kostnaden för varje återhämtad person är inte bara relaterad till de två strategierna (jämfört med strategi C är kostnaden för att implementera strategi B betydligt högre, 3,43 USD respektive 1,97 USD på 10 år), utan också med prevalensen vid baslinje. Analysen visar att med den ökade prevalensen är kostnaden för varje återhämtad person på en nedåtgående trend. Med en SAC-prevalens på 5 % kommer den att sjunka från 8,48 USD per person för strategi B och 3,39 USD per person för strategi C. Till 2,12 USD per person och 0,85 per person med en prevalens på 20 %, strategi B och C antas resp. Slutligen analyseras effekten av dessa två strategier på reklams död. Jämfört med Strategi C (66 och 822 personer inom 1- respektive 10-årsintervallet) resulterade Strategi B klart i fler förväntade dödsfall (245 och 2717 inom 1- respektive 10-årsintervallet). Men en annan relaterad aspekt är kostnaden för att dödsförklara. Kostnaden för båda strategierna minskar över tiden, och strategi C (10-års $288) är lägre än B (10-årig $969).
Valet av en PC-strategi för att kontrollera strongyloidiasis kommer att baseras på en mängd olika faktorer, inklusive tillgången på medel, nationell hälsopolitik och befintlig infrastruktur. Sedan kommer varje land att ha en plan för sina specifika mål och resurser. Med PC-programmet på plats för att styra STH i SAC, kan det anses att integrationen med ivermektin är lättare att implementera till en rimlig kostnad; Det är värt att notera att kostnaden måste minskas för att undvika ett dödsfall. Å andra sidan, i avsaknad av stora ekonomiska restriktioner, kommer tillämpningen av PC till hela befolkningen definitivt att leda till en ytterligare minskning av infektioner, så antalet dödsfall för de totala strongyloiderna kommer att minska kraftigt över tiden. I själva verket kommer den senare strategin att stödjas av den observerade spridningen av Streptococcus faecalis-infektioner i befolkningen, som tenderar att öka med åldern, i motsats till observationerna av trikomer och rundmaskar [22]. Den pågående integrationen av STH PC-programmet med ivermektin har dock ytterligare fördelar, som kan anses vara mycket värdefulla utöver effekterna på strongyloidiasis. Faktum är att kombinationen av ivermektin plus albendazol/mebendazol visade sig vara mer effektiv mot trikiner än enbart bensimidazol [23]. Detta kan vara en anledning att stödja kombinationen av PC i SAC för att eliminera oro för den lägre prevalensen av denna åldersgrupp jämfört med vuxna. Dessutom kan ett annat tillvägagångssätt att överväga vara en första plan för SAC och sedan utöka den till att omfatta ungdomar och vuxna när det är möjligt. Alla åldersgrupper, oavsett om de ingår i andra PC-program eller inte, kommer också att dra nytta av de potentiella effekterna av ivermektin på ektoparasiter inklusive skabb [24].
En annan faktor som djupt kommer att påverka kostnaden/nyttan av att använda ivermektin för PC-terapi är infektionsfrekvensen i befolkningen. När prevalensvärdet ökar blir minskningen av infektioner mer påtaglig, och kostnaden för varje överlevande minskar. Att sätta tröskeln för PC-implementering mot Streptococcus faecalis bör ta hänsyn till balansen mellan dessa två aspekter. Det måste övervägas att för andra STH rekommenderas det starkt att implementera PC med en prevalensgrad på 20 % eller högre, baserat på en signifikant minskning av förekomsten av målpopulationen [3]. Detta kanske inte är det rätta målet för S. stercoralis, eftersom risken för dödsfall för infekterade försökspersoner kommer att kvarstå vid vilken infektionsintensitet som helst. De flesta endemiska länder kan dock tycka att även om kostnaden för att underhålla PC-datorer för Streptococcus faecalis är för hög vid en låg prevalensfrekvens, kan det vara lämpligast att sätta behandlingströskeln på cirka 15-20 % av prevalensen. Dessutom, när prevalensen är ≥ 15 %, ger serologisk testning en mer tillförlitlig uppskattning än när prevalensen är lägre, vilket tenderar att ha fler falskt positiva [21]. En annan faktor som bör beaktas är att storskalig administrering av ivermektin i Loa loa endemiska områden kommer att vara utmanande eftersom patienter med hög mikrofilariabloddensitet är kända för att löpa risk för dödlig encefalopati [25].
Dessutom, med tanke på att ivermektin kan utveckla resistens efter flera år av storskalig administrering, bör läkemedlets effekt övervakas [26].
Begränsningarna i denna studie inkluderar flera hypoteser för vilka vi inte kunde hitta starka bevis, såsom återinfektionsfrekvens och dödlighet på grund av svår strongyloidiasis. Hur begränsat det än är kan vi alltid hitta några papper som grund för vår modell. En annan begränsning är att vi baserar vissa logistikkostnader på budgeten för pilotstudien som kommer att påbörjas i Etiopien, så de kanske inte är exakt samma som förväntade utgifter i andra länder. Det förväntas att samma studie kommer att ge ytterligare data för att analysera effekterna av PC och ivermektin riktat mot SAC. Andra fördelar med administrering av ivermektin (såsom effekten på skabb och den ökade effekten av andra STH) har inte kvantifierats, men endemiska länder kan överväga dem i samband med andra relaterade hälsointerventioner. Slutligen, här mätte vi inte effekten av eventuella ytterligare insatser, såsom vatten, sanitet och personlig hygien (WASH), som ytterligare kan bidra till att minska förekomsten av STH [27] och faktiskt Världshälsoorganisationens rekommenderade [3] . Även om vi stöder integrationen av datorer för STH med WASH, ligger utvärderingen av dess inverkan utanför ramen för denna studie.
Jämfört med den nuvarande situationen (obehandlad) resulterade båda dessa PC-strategier i en betydande minskning av infektionsfrekvensen. Strategi B orsakade fler dödsfall än strategi C, men kostnaderna för den senare strategin var lägre. En annan aspekt som bör beaktas är att för närvarande, i nästan alla strongyloidosliknande områden, har skolavmaskningsprogram implementerats för att distribuera bensimidazol för att kontrollera STH [3]. Att lägga till ivermektin till denna befintliga distributionsplattform för bensimidazol i skolorna kommer att ytterligare minska SAC:s kostnader för distribution av ivermektin. Vi tror att detta arbete kan ge användbar data för länder som vill implementera kontrollstrategier för Streptococcus faecalis. Även om datorer har visat en större inverkan på den totala befolkningen för att minska antalet infektioner och det absoluta antalet dödsfall, kan datorer som riktar sig mot SAC främja dödsfall till en lägre kostnad. Med tanke på balansen mellan kostnaden och effekten av interventionen kan en prevalens på 15-20 % eller högre rekommenderas som den rekommenderade tröskeln för ivermektin PC.
Krolewiecki AJ, Lammie P, Jacobson J, Gabrielli AF, Levecke B, Socias E, etc. Folkhälsosvaret på starka strongyloider: Det är dags att helt förstå jordburna helminter. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(5):e2165.
Buonfrate D, Bisanzio D, Giorli G, Odermatt P, Fürst T, Greenaway C, etc. Den globala prevalensen av strongyloides stercoralis-infektion. Patogen (Basel, Schweiz). 2020; 9(6):468.
Montresor A, Mupfasoni D, Mikhailov A, Mwinzi P, Lucianez A, Jamsheed M, etc. Globala framsteg inom jordburen masksjukdomsbekämpning 2020 och Världshälsoorganisationens mål 2030. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(8):e0008505.
Fleitas PE, Travacio M, Martí-Soler H, Socías ME, Lopez WR, Krolewiecki AJ. Strongyloides stercoralis-Hookworm Association som ett tillvägagångssätt för att uppskatta den globala bördan av strongyloidiasis: en systematisk översikt. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(4):e0008184.
Buonfrate D, Formenti F, Perandin F, Bisoffi Z. En ny metod för diagnos av strongyloides faecalis-infektion. Klinisk mikrobiell infektion. 2015;21(6):543-52.
Forenti F, Buonfrate D, Prandi R, Marquez M, Caicedo C, Rizzi E, etc. Serologisk jämförelse av Streptococcus faecalis mellan torkade blodfläckar och konventionella serumprover. Tidigare mikroorganismer. 2016; 7:1778.
Mounsey K, Kearns T, Rampton M, Llewellyn S, King M, Holt D, etc. Torkade blodfläckar användes för att definiera antikroppssvaret mot det rekombinanta antigenet NIE från Strongyloides faecalis. Tidning. 2014;138:78-82.
Världshälsoorganisationen, diagnostiska metoder för kontroll av Strongyloidiasis 2020; Virtuell konferens. Världshälsoorganisationen, Genève, Schweiz.
Henriquez-Camacho C, Gotuzzo E, Echevarria J, White AC Jr, Terashima A, Samalvides F, etc. Ivermectin kontra albendazol eller tiabendazol vid behandling av strongyloides faecalis-infektion. Cochrane databassystemrevision 2016; 2016(1): CD007745.
Bradley M, Taylor R, Jacobson J, Guex M, Hopkins A, Jensen J, etc. Stöd det globala läkemedelsdonationsprogrammet för att eliminera bördan av försummade tropiska sjukdomar. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2021. PubMed PMID: 33452881. Epub 2021/01/17. engelska
Chosidow A, Gendrel D. [Säkerhet för oralt ivermektin hos barn]. Arch pediatr: Organe officiel de la Societe francaise de pediatrie. 2016;23(2):204-9. PubMed PMID: 26697814. EPUB 2015/12/25. Tolerance de l'ivermectine orale chez l'enfant. gratis.
Världens befolkningspyramiden från 1950 till 2100. https://www.populationpyramid.net/africa/2019/. Besökte den 23 februari 2021.
Knopp S, B person, Ame SM, Ali SM, Muhsin J, Juma S, etc. Praziquantel-täckning i skolor och samhällen som syftar till att eliminera schistosomiasis i Zanzibars genitourinära system: en tvärsnittsundersökning. Parasitisk vektor. 2016; 9:5.
Buonfrate D, Salas-Coronas J, Muñoz J, Maruri BT, Rodari P, Castelli F, etc. Multi-dos och enkeldos ivermektin vid behandling av Strongyloides faecalis-infektion (Strong Treat 1 till 4): ett multicenter, öppen, fas 3, randomiserad kontrollerad fördelsförsök. Lansetten är infekterad med dis. 2019;19(11):1181–90.
Khieu V, Hattendorf J, Schär F, Marti H, Char MC, Muth S, etc. Strongyloides faecalis infektion och återinfektion i en grupp barn i Kambodja. Parasite International 2014;63(5):708-12.